安氏ⅠⅠ1 患者矫治前后软硬组织变化及相关性分析

康 楠，李芳芳，张雪莹，杨迎慧，李 梦，陈 彬，

(1.蚌埠医学院 口腔医学院，安徽 蚌埠，233000；2.徐州市中心医院口腔科，江苏 徐州，221000）

安氏ⅠⅠ1错合是临床上较为常见的一种错合畸形，在我国青少年恒牙期错合畸形中约占26.62%[1]，临床表现为凸面型，上颌前突、下颌后缩、唇肌紧张、颏部形态欠佳及前牙较突等[2]。其形成机制较为复杂，一般认为是由遗传和环境因素等对牙齿、骨骼、肌肉从多方面产生综合影响[3]。安氏ⅠⅠ1患者上前牙较唇倾，患者常常因牙齿暴露量过多而遭受取笑，也经常因撞击致突出的前牙最先受到损伤，因而，对患者的自尊心和生活质量产生极大的影响。近年来，软组织侧貌的改善成为正畸医生和患者关注的重点和矫治的目标。临床研究显示早期治疗不仅可以改善骨骼问题，而且治疗效率和效果更佳；通过正畸治疗不仅可以改变牙齿位置，还可能间接导致面部软组织轮廓变化[4，5]。不同垂直骨面型对安氏ⅠⅠ1错合畸形患者软硬组织侧貌特征的影响已有较多的研究[6]，而不同垂直骨面型对安氏ⅠⅠ1错合畸形患者在矫治方案上的选择以及不同的矫治方案对软硬组织侧貌的改善程度尚在研究中。头影测量分析作为错颌畸形诊断和矫治设计的重要手段，经过各国学者多年的不断研究与探索，已经建立起比较完善的理论体系和研发出Tweed分析法、Wylie分析法、Downs分析法、Steiner分析法等多种测量方法[7]。本研究通过对治疗完成的安氏Ⅱ1青少年错畸形患者的头颅定位侧位片进行回顾性研究，探讨不同矫正方法、不同垂直骨面型治疗前后软硬组织变化的差异性和相关性，并对临床应注意的问题加以总结，以期为矫治设计和预后评估提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月～2019年6月于徐州市中心医院口腔正畸科初诊的72例青少年安氏ⅠⅠ1错合畸形患者正畸治疗前后的头颅定位侧位片。其中男40例，女32例。年龄12‐15岁，平均年龄(13.40±0.96)岁；平均矫治时间(21.53±2.99)月。

纳入标准：(1)年龄为12～15周岁，恒牙列期；(1)治疗完成且疗效显著的安氏Ⅱ1错合畸形；(3)牙列完整，既往无全身疾患、颞颌关节疾患、颌面部外伤及早期正畸治疗等病史；(4)颌面部发育对称，无偏斜及合平面倾斜；(5)临床资料完整。排除标准：(1)严重的骨性错合畸形；(2)口腔颌面部存在大面积缺损、畸形者；(3)临床资料不完整。

1.2 分 组

根据头影测量的下颌平面角(FH/MP)大小将其分为高角型、均角型；根据矫治方法不同将其分为拔牙矫治和非拔牙矫治。其中高角型患者32例，均角型患者40例；拔牙患者48例，非拔牙患者24例。均角型：22°＜FH/MP＜32°，高角型：FH/MP≥32°。

1.3 方 法

1.3.1 摄片标准及测量方法

正畸治疗前后的X线头颅侧位片均由同一名影像科专业技术人员采用固定的数据和比例尺拍摄。将治疗前后头颅侧位片导入Uceph软件，由同一名经过专业训练的正畸医师间隔1周分别进行3次测量，取平均值。

1.3.2 测量指标（参考口腔正畸学[1]和临床X 线头影测量学[7]）

(1)硬组织测量指标：SNA角、SNB角、ANB角、FMA角、NA‐PA角、U1‐SN角、ⅠMPA角、U1‐L1角、覆盖、U1‐APo、L1‐APo。

(2)软组织测量指标：LL‐EP、UL‐EP、鼻唇角、颏唇沟角、H角、面凸角。

1.4 统计学处理

相关数据应用SPSS26.0软件进行统计分析，各测量指标均符合正态分布，采用平均值±标准差()表示。两组间比较采用t检验，治疗前后软硬组织指标变化相关性采用Pearson检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同垂直骨面型患者拔牙矫治前后软硬组织测量结果(见表1)

表1 高角型和均角型患者拔牙矫治前后软硬组织测量结果的比较()

表1 高角型和均角型患者拔牙矫治前后软硬组织测量结果的比较()

注：（*：P＜0.05，**：P＜0.01）

2.1.1 高角型患者拔牙矫治后软硬组织改变

高角型患者通过拔牙矫治后其硬组织发生的变化有：SNA角减小1.83°±3.30°、ANB角减小1.93°2.13°，NA‐PA角减小4.71°±4.23°，U1‐SN角减小8.95°±5.49°，L1‐MP角减小2.23°±2.97°，U1‐APo距减小（4.35±3.31）mm，L1‐APo距减小（0.77±1.19）mm，覆盖减小（4.03±2.96）mm，U1‐L1角增大9.99°±9.57°，以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)；SNB角增大，但差异无统计学意义。

通过测量分析后发现以下软组织指标出现变化：LL‐EP距减小（2.36±1.31）mm，UL‐EP距减小（3.88±1.83）mm，H角减小4.65°±3.63°，颏唇沟角减小4.29°±2.17°，鼻唇角增大7.96°4.12°，面凸角增大2.26°±3.72°，以上变化均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.1.2 均角型患者通过拔牙治疗后软硬组织改变

均角型患者通过拔牙矫治后硬组织发生的变化有：SNA角减小1.78°±3.76°、ANB角减小1.63°1.57°，NA‐PA角减小5.66°±3.72°，U1‐SN角减小7.82°±5.34°，L1‐MP角减小2.76°±2.27°，U1‐APo距减小（5.18±2.92）mm，L1‐APo距减小（1.42±1.34）mm，覆盖减小（3.56±2.17）mm，U1‐L1角增大12.78°±10.86°，以上变化均有统计学意义(P＜0.05)。

通过测量分析后发现以下软组织指标出现变化：LL‐EP距减小（2.93±2.08）mm，UL‐EP距减小（3.86±1.94）mm，H角减小4.79°±3.75°，颏唇沟角减小4.98°±2.17°，鼻唇角增大8.22°4.70°，面凸角增大3.10°±5.52°，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.1.3 不同垂直骨面型患者拔牙矫治后软硬组织变化的相关性(见表2)

表2 拔牙矫治患者软硬组织变化的相关性

拔牙矫治前后上下中切牙唇倾度、上下中切牙突度、上下唇突度、鼻唇角、颏唇沟角、H角的变化存在相关性。

2.2 不同垂直骨面型患者非拔牙矫治前后软硬组织测量结果(见表3)

表3 高角型和均角型患者非拔牙矫治前后软硬组织测量结果的比较()

表3 高角型和均角型患者非拔牙矫治前后软硬组织测量结果的比较()

注：（*：P＜0.05，**：P＜0.01）

2.2.1 高角型患者非拔牙治疗前后软硬组织改变

高角型患者通过非拔牙矫治后U1‐SN减小3.54°±1.55°，L1‐MP角增大4.99°±1.00°，U1‐L1角减小8.90°±5.93°，L1‐APo距增大（1.451.12）mm，覆盖减小（1.88±1.66）mm；颏唇沟角减小2.57°±2.81°，鼻唇角增大2.97°±1.28°，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.2 均角型患者非拔牙治疗前后软硬组织改变

3 讨论

目前世界卫生组织认为错合畸形是仅次于龋齿和牙周病的第三大口腔健康问题[5]。其发病率较高，我国错畸形患病率高达50%左右[8]，全球流行病学调查显示在恒牙期和混合牙列期安氏ⅠⅠ类错患病率分别占19.56%和23%，并且大多数为ⅠⅠ1病人[9]。其常见特征是上前牙唇倾、上颌前突、下颌后缩、颏部紧张等，以往患者更多关注的问题是前牙覆盖大，切割功能欠佳，且易受撞伤；随着生活水平的提高，审美意识的加强，越来越多的患者和家属倾向于关注嘴唇过突和侧貌轮廓过突的问题，调查结果显示凸面型被认为是最不受欢迎的面型[10]。因此，正畸治疗的目的不仅仅是对咬合功能的恢复，而将客观治疗目标与面部的平衡、协调和患者主观愿望相结合才是正畸治疗的主要目标。以往的矫治方法多是将硬组织作为设计矫治方案的标准，近年来，临床实践证明软组织引导的治疗效果更加得到患者的认可和符合社会的审美。但是，对于不同垂直型的安氏ⅠⅠ1错合畸形患者选择何种矫治方案，通过矫治对软硬组织的改变是否一致或者可预测目前仍有争议[11‐13]。安氏ⅠⅠ1低角型患者上下颌骨板较厚，高度较低，整体骨质致密，咀嚼肌肌肉力量强，关闭拔牙间隙较为困难，同时其颏部一般发育良好[14]，故临床上大多选择非拔牙矫治，但对于高角型和均角型患者，正畸医生最关注的问题之一在于是否选择拔牙。因此，本研究选择非拔牙矫正与拔除4颗前磨牙的高角型和均角型患者来探讨矫治前后软硬组织改变的差异和相关性。

3.1 不同垂直骨面型安氏ⅠⅠ1 患者拔牙与非拔牙矫治前后硬组织形态变化

高、均角型患者拔牙矫治过程中通过内收前突的上前牙和颌骨致SNA角减小，青少患者仍然处于生长发育期，可促进下颌后缩的患者下颌继续发育或下颌整体前移，下颌内收与生长发育和整体前移抵消致SNB无明显变化，ANB角减小，颌骨的矢状向发生改变，这一研究结果与国内外学者[16‐17]一致。牙性指标如U1‐SN角、L1‐MP角、U1‐L1角、U1‐APo距、L1‐APo距及覆盖均有统计学意义，说明拔牙矫治后牙齿的矢状向不调有明显改善。矫治前高角型患者的下前牙较均角型稍直立，因此，拔牙组中的均角型患者治疗后下前牙唇倾度改善明显，而高角型患者基本保持矫正前唇倾度甚至稍舌倾，在一定程度上有利于代偿下颌后缩的趋势，同时拔牙间隙主要用于整平spee曲线和纠正磨牙的远中关系，这一结果与雍敏等[18]一致。

高角型患者拔牙矫治前后硬组织指标变化与均角型患者两组组间比较差异无统计学意义，但均角组的患者改善效果较佳，接近标准值，这可能与均角型患者前牙转矩、后牙支抗易于控制，牙齿移动阻力相对减小、前牙内收过程中易于控制等相关。垂直骨面型易受遗传因素的影响，同时处于生长发育期的青少年患者前面高仍在继续生长[19]，从而加重下颌后缩的面容，因此，垂直向控制对于青少年安氏ⅠⅠ1高角型拔牙患者十分关键，临床过程中有效采用强支抗，如种植钉、横腭杆、头帽‐J钩等。同时，对于伴有呼吸道狭窄和口呼吸的患者，尽早消除病因对面型的恢复尤为重要[20‐21]。

术前各项硬组织指标偏离标准值不大时的高角型和均角型患者可采用非拔牙矫治，在矫治过程中通过适当唇倾下前牙来解除拥挤度及整平纵合曲线，从而改善咬合关系。本研究结果显示除了L1‐MP角和L1‐APo距增大，U1‐SN、U1‐L1角及覆盖减小外，其余各项硬组织指标无明显变化，均在正常值范围内。

3.2 不同垂直骨面型安氏II1 患者拔牙与非拔牙矫治前后软组织形态变化

正畸治疗主要作用于牙齿使之产生三维方向上的移动，对于生长发育期的患者可改善骨骼的生长发育方向并引导其正常生长，而且硬组织的三维改变可间接影响覆盖其表面软组织的改变。面部软组织在面部美学中占有重要比例，正畸医生经常被问及矫治后面部可能发生的改变。因而，正畸治疗的成功与软组织外形的改善密切相关，而近年来软组织面型引导也成为正畸界的共识。

本研究结果显示高、均角型患者拔牙矫治后上、下唇突点到E线的距离均减小，表明上下唇的突度明显减小与上下前牙的内收有一定相关性，上下前牙内收后上下唇、口周组织也相应明显后移，切牙突度变化除了导致唇部突度变化以外，其对唇的长度、厚度、紧张度也有一定的影响；Oliver[22]等认为较薄的嘴唇或唇肌高度紧张时的患者矫治后切牙的内收与唇部内收有显著的相关性，而较厚的嘴唇或唇肌松弛的患者则相关性不明显。上下唇突度的减小也可能与青少年鼻部和下颌向前生长有关，有学者研究表明鼻部生长和良好的颏部形态会明显增加外貌的吸引力[23]。对于上下唇突度减小的程度在硬组织的内收引起的变化和生长发育之间的关系目前研究较少，有待进一步研究。本研究结果还显示高、均角型患者拔牙矫治后鼻唇角明显增大且具有统计学意义，与马啸远等[17]研究结果不同，我认为可能与上前牙内收、矫治过程中部分患者配合唇肌训练以及青少年患者鼻部、唇部软组织的生长发育所致。H角减小、面凸角和颏唇沟角增大，表明软组织的面型突度减小，较凸的侧貌轮廓有所改善甚至呈直面型外观，可能与切牙的内收和颏部形态改变有关，这与林杨[24]等研究结果一致。因此，青少年患者矫治后面部软组织的变化要将生长发育的影响纳入其中。高角型患者拔牙矫治前后软组织指标变化与均角型患者两组组间比较差异无统计学意义，但均角组的患者改善效果较佳，接近标准值，表明软组织与硬组织改善存在相关性。

本研究显示高、均角型患者非拔牙矫治后H角减小，鼻唇角、颏唇沟角增大外其余各项指标无明显变化，均在正常值范围内，说明这部分患者在治疗前侧貌较佳，经过正畸治疗后仅仅改变了牙齿存在的一些问题，并没有破坏软组织外观，下前牙有代偿性的唇倾但并有明显增加下唇的突度。

3.3 不同垂直骨面型安氏ⅠⅠ1 患者拔牙矫治前后软硬组织形态变化的相关性

本研究结果显示全部拔牙患者矫治后上唇突度与U1‐SN、上切牙突度变化具有相关性，下唇突度与L1‐MP和下切牙突度的变化具有相关性，表明上下唇的突度随着上下切牙的内收而相应减小，同时上、下唇突度的变化也存在一定的相关性，说明上下唇之间存在相互协调作用，本研究结果与倪洁丽[25]、曹芳[26]等接近；鼻唇角的增大与U1‐SN、上切牙突度及上唇突度减小具有相关性；颏唇沟角减小与下切牙突度和下唇突度减小具有明显的相关性，从而改善唇、颏侧貌的协调性。因此，硬组织在很大程度上影响了软组织的位置和形态，软组织与硬组织的变化在矫治前后存在一定的比例关系，但软硬组织变化不完全一致。而且，对于有生长发育潜力的青少年患者，这种比例关系更加存在着不可预测性和不确定性。自20世纪初提出头影测量以来，X线头影技术已经成为一种重要的正畸临床和研究工具，用于分析颌面畸形和正畸问题，评估颅面发育和治疗变化，使用标准化的X线片，可以通过角度和线性等测量指标来研究各种解剖结构的方位、形态等。本研究通过二维头影测量评估患者治疗前后软硬组织的变化，可能存在重叠、伪影等因素影响标志点的准确性，因此，随着三维头影测量的发展[27‐28]，可采用多元线性回归分析方法计算更加明确的相关关系。

综上所述，高角型和均角型安氏ⅠⅠ1青少年错合畸形患者，无论是否拔牙，正畸治疗都可以改善面部轮廓，前提是基于正确的诊断标准及合理的方案设计。均角型患者较高角型患者矫治后效果较佳。拔牙患者可通过上下切牙内收间接改变上下唇突度、侧貌突度，且软硬组织的变化存在一定的相关性，非拔牙患者可通过下切牙适当唇倾，上切牙少量内收掩饰性治疗改善畸形，并且不破坏面部轮廓，拔牙组较非拔牙组患者治疗前后软硬组织指标变化明显，侧貌改善明显。因此，在临床上对青少年安氏ⅠⅠ1错合畸形患者的矫治设计和预后评估提供一定的参考。