ClearLift 联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑的疗效观察

陈圆圆，邓宁宁，张娟娟，王 燕，初文竹，颜 景，曾 奇，马志红*

（1.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江，157009；2.延安大学附属医院，陕西 延安，716099；3.邯郸明仁医院，河北 邯郸，056503)

黄褐斑又称“肝斑、妊娠斑”，是一种临床常见的色素增加性皮肤病，好发于育龄期女性，尤以深肤色人种多见，本病多发生于日光暴露部位，以面部多见，一般表现为大小不一、边缘清楚的褐色斑片，呈对称分布，日晒后颜色加重，无自觉症状[1,2]。本病病因复杂，发病机制尚未明确，一般认为与遗传、紫外线照射、激素水平、血管因素、皮肤屏障受损、炎症反应等有关，其中前三者被认为是主要的三大发病因素[3]。本病虽不会对患者的身体健康造成影响，但常对患者造成一定的精神心理负担，其影响程度与色斑的面积及颜色的深度呈正比，严重者可影响患者的正常工作和生活[4]。本病具有易诊断、难治疗且复发率高的特点。探寻治愈率高、不良反应少的治疗方法仍是当前研究的热点，本文旨在通过观察ClearLift联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑的疗效，为临床治疗黄褐斑提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题通过医院伦理委员会批准，研究对象均来源于自2020年09月～2021年09月就诊于牡丹江医学院附属红旗医院皮肤科门诊的黄褐斑患者，纳入符合入组标准的患者60例。随机分为观察组和对照组，每组各30例，年龄：22～51岁，病程0.5～17年。发生部位分型：观察组：面上部型10例，蝶形型13例，面下部型4例，泛发型3例；对照组：面上部型3例，蝶形型20例，面下部型5例，泛发型2例。Fitzpatrick分型：观察组：ⅠⅠⅠ型21例，ⅠV型9例；对照组：ⅠⅠⅠ型18例，ⅠV型12例。两组的年龄、病程、发生部位、Fitzpatrick分型和治疗前MASⅠ评分（见表2）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入组前签署知情同意书。

纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准；年龄在18～55岁之间；②3个月内未接受过与本病有关的治疗的患者；③1 个月内未曾暴晒的患者；且在治疗期间能避免在户外暴晒的患者；④身心健康，依从性好，能坚持治疗便于随访者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②瘢痕体质；③对熊果苷过敏者；④对氨甲环酸过敏者；⑤有光过敏性疾病，近3个月服用过光敏性药物；⑥凝血功能异常、有血栓形成倾向及家族病史的患者；⑦月经量少的患者；⑧既往患有血栓、心绞痛、中风病史的患者;其他慢性疾病的患者。

1.2 方 法

对照组：采用氨甲环酸片(商品名:妥塞敏；规格：0.5g*10片*10板；厂家：CMⅠC CMO Co.Ltd.shizuoka.plant；国药准字：J20160092)治疗。具体用法：氨甲环酸片,250mg/次,2次/日，饭后口服、经期停药，连用4个月。

观察组：在对照组的基础上联合ClearLift(仪器：以色列飞顿医疗激光公司，飞顿新辉煌360工作平台)治疗，1次/2周，连续8次。ClearLift激光操作步骤：嘱患者清洁面部后平卧于治疗床上，佩戴防护眼罩，医生佩戴护目镜，采用飞顿新辉煌360治疗平台，准备ClearLift激光手具，前4次治疗时能量参数选择：700～900mJ/Pulse,TⅠP：(1),频率：2HZ；后4次能量参数选择：800～1200mJ/Pulse，TⅠP：（0），频率：2HZ。治疗3遍，终点反应判定为轻度红斑。

两组患者于治疗1个月及治疗结束后监测血常规、凝血常规，对于出现异常的患者及时采取处理措施并做好记录。治疗期间禁用其他祛斑方式及祛斑产品、忌服避孕药。勿滥用化妆品，治疗期间均使用医学类护肤品：熊果苷美白保湿精华乳（薇诺娜），注意做好保湿和防晒。注意休息、避免精神紧张，保持情绪舒畅。

1.3 观察指标

1.3.1 MASⅠ评分(Melasma area severity index,MASⅠ)[1]

按照色斑面积（A）、颜色深度（D）、均一性程度（H）进行评定，MASⅠ评分=额部[0.3(HD)A]左侧面颊部[0.3(HD)A]右侧面颊[0.3(HD)A]下颌部[0.1(HD)A]。此评分由两位未参与本次治疗的皮肤科医生根据患者治疗前后的图片进行评分，对于意见不统一的，再由第三位皮肤科医生进行评定，最终以结果一致者为准。

1.3.2 临床疗效评估[5]

根据MASⅠ评分下降率，统计临床疗效并计算总有效率。MASⅠ评分下降率（%）=（治疗前MASⅠ‐治疗后MASⅠ）/治疗前MASⅠ×100%。依次将MASⅠ评分下降率：≥80%、50%～79%、30～49%、＜30%分别计为治愈、显效、好转、无效。总有效率=(治愈显效好转)例数/总例数×100%。

1.3.3 治疗后患者主观满意度评价[1]

治疗后调查患者的满意度，分为非常满意、满意、一般和不满意。

满意率=（总例数‐不满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究中的统计学资料均应用SPSS 26.0对实验相关数据进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较使用Mann‐Whitney U检验。计数资料以百分率（%）和频数表示示，采用χ2检验比较分析，等级资料使用Mann‐Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例治疗前后MASⅠ评分比较

两组治疗前的MASⅠ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束后，观察组MASⅠ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；观察组的MASⅠ评分下降率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。（见表2）

表1 MASⅠ评分标准表

表2 两组病例治疗前后MASⅠ评分比较

2.2 治疗后两组疗效比较

观察组的总有效率（93.33%）大于对照组的总有效率（76.67%），差异有统计学意义（Z=‐3.057，P=0.002＜0.05)。(见表3)

表3 治疗后两组患者疗效比较

2.3 两组治疗后满意度调查比较

观察组治疗后的满意率（90.00%）大于对照组（70.00%），差异有统计学意义（Z=‐2.290，P=0.022＜0.05）。（详见表4）

表4 两组治疗后满意度调查比较

2.4 不良反应

观察组中出现不良反应2例，其中1例出现胃肠道不适，1例出现月经量减少。对照组中1例出现胃肠道不适，1例出现月经推迟，1例出现月经减少。再次向患者强调饭后口服药物，经期停药后，上述不良反应均得到改善。

3 讨论

黄褐斑是一种常见的色素增加性皮肤病，病因复杂，发病机制尚未明确，组织病理学表现为：表皮基底层和棘层黑素颗粒增加，部分真皮可见游离黑素颗粒，黑素细胞仅存在表皮层，其黑素细胞数量较正常皮肤无增加，但体积有所增大[6]。具有易诊断难治疗的特点。目前，黄褐斑的治疗方法众多，包括：系统口服药物、局部外用药物、光电治疗、中医中药治疗等。但尚无一种治疗方法可彻底治愈此病。近年来，多项临床研究表明，联合治疗较单一疗法效果更佳[7，8]。

氨甲环酸是一种临床常用的抗纤溶止血药物，自1979年，首次报道氨甲环酸可用于黄褐斑的治疗[9]。近年来，很多学者认为：氨甲环酸是治疗黄褐斑的一线用药，具体治疗机制尚不明确，可能是通过以下机制发挥治疗作用：①其结构与酪氨酸相似，从而竞争性抑制酪氨酸酶的活性，进而减少黑素合成；②阻止纤溶酶原的转化，影响黑素细胞和角质形成细胞之间的相互作用，抑制黑素细胞的活化；③降低VEGF的水平，从而减少色斑处血管的生成，进而达到减轻色斑的目的等。用药前应严格筛选有血栓形成倾向的患者，减少不良反应的发生。治疗剂量多采用小剂量、长期服用的方法，研究表明：增加剂量不会增加治疗效果，反而会增加不良反应的发生。通常推荐剂量为：250mg/次，2次/日或500mg/次，1次/日，为减少不良反应，可建议患者饭后服药、经期停药，氨甲环酸治疗黄褐斑一般1～2个月开始起效，建议服用4个月以上。如果在治疗3个月内皮损没有变化，应考虑停止口服氨甲环酸[10,11]。

图1 典型病例女，49 岁，已婚，主因“面部泛发性褐色斑片2 年”就诊于我院。患者2 年前因外出旅游暴晒后于额部、双侧面颊部、下颌部出现褐色斑片，边界清楚，呈对称分布，常在夏季加重，冬季减轻，未予诊治。既往体健，无家族史及遗传史，系统检查无异常。给予患者氨甲环酸片口服4 个月（250mg/次,2 次/日），联合ClearLift激光治疗（1 次/2 周，共8 次）。治疗结束后：患者色斑消退明显。

ClearLift结合了新一代的像束技术与Q开关激光技术，波长为1064nm。除了含有Q开关1064nm Nd:YAG激光具有的选择性光热作用、光机械作用外，还有温和的光生物学调节作用，在像束模式下，其作用于皮肤可形成多个柱形结构的显微治疗区域，使能量均匀发出，同时，治疗期间保留了部分正常皮肤，使黑素细胞收到的累积能量更低，有效地避免了对黑素细胞的过度刺激，减少了不良反应的发生，并可因其在超短的纳秒时间内发射出的超高能微光束，使真皮层呈现明显的机械损伤区，而表皮结构保持完整，然后通过人体自身的创伤愈合机制，使皮肤产生新的健康组织，达到面部年轻化的效果[12～14]。因此，ClearLift是一种安全有效的治疗黄褐斑的方法。值得注意的是，治疗期间，严格防晒和注重皮肤屏障的修复有助于黄褐斑的治疗。

笔者运用ClearLift联合氨甲环酸治疗黄褐斑，通过对治疗前、后MASⅠ评分进行比较发现，观察组的总有效率（93.33%）高于对照组（76.67%），差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗结束后，两组评分均较治疗前明显降低，观察组MASⅠ评分低于对照组，且观察组MASⅠ下降率高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.001)。观察组治疗后的满意率（90.00%）大于对照组（70.00%），差异有统计学意义(P＜0.05)。研究表明：氨甲环酸联合ClearLift治疗黄褐斑较单一的氨甲环酸治疗相比，可提高治疗效果和患者的满意度。这考虑与以下机制有关：氨甲环酸主要通过抑制黑素合成达到祛斑目的，而ClearLift可以将局部已经形成的色素颗粒进行粉碎，粉碎后的细小颗粒一部分通过表皮代谢，一部分通过体内的巨噬细胞进行吞噬后代谢，此种方法可加速黑素的代谢，从而达到治疗的目的[14,15]。同时其在治疗黄褐斑的同时可给患者带来的面部年轻化效果会给患者带来积极的心理影响，这不仅可以提高患者对激光的依从性和可接受性，还可改善精神心理因素对黄褐斑产生的负面影响。因此，此种联合治疗可通过表里同治的方法提高治疗效果，并可在治疗的过程中给患者带来面部年轻化的效果。

综上所述，ClearLift联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑的临床疗效优于单独使用氨甲环酸治疗，且不会增加不良反应的发生。值得临床进一步研究推广。