分层次多点悬吊技术在腹腔镜肾盂成形术中的应用研究

余小芳 刘玮 曹增才 周婷婷 王东明 张强业 王健 李爱武

山东大学齐鲁医院小儿外科，济南 250012

离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的金标准［1-2］。 随着微创技术的发展，腹腔镜肾盂成形术（laparoscopic pyeloplasty，LP）和机器人辅助腹腔镜肾盂成形术（robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP）的应用越来越多［3］。 LP 可获得与开放手术类似的成功率，具有创伤小、术后恢复快的优点，被广泛推广［3-5］。 RALP 具有与LP 相同的优势，且有更好的操纵性及手术视野，符合人体工程学设计，利于精细操作，但由于设备费用高昂及器械体积较大，其应用受到限制［6-7］。 儿童腔镜手术体内操作空间有限，镜下缝合困难，初学者学习曲线较长。 因此进一步探讨LP 手术技巧，以降低腔镜下缝合难度，缩短手术时间很有必要［8-9］。 分层次多点悬吊技术可改善LP 的术中操作，使视野更清晰，利于缝合，减少手术时间（尤其是术中吻合时间）。 现报道如下。

材料与方法

一、一般资料

选取山东大学齐鲁医院2017 年3 月至2020 年12 月首次接受LP 治疗的UPJO 患儿138 例作为研究对象，其中男114 例，女24 例；左侧98 例，右侧40例；平均年龄2.9 岁（1 个月至14 岁）。 病例纳入标准： ①术前超声、MRI 泌尿系水成像及利尿性肾动态显像检查提示单侧肾积水； ②肾盂前后径＞3.0 cm 且肾皮质变薄； ③病历资料完整，且获得有效随访。 排除标准： ①双侧肾积水； ②二次手术和具有解剖学肾脏异常（如马蹄肾）。 本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审核批准，患儿监护人知情同意并签署知情同意书

二、手术操作

患儿麻醉后，患侧腰部垫高，取斜坡卧位。 消毒铺巾，自脐部置入一个5 mm Trocar，建立气腹，自锁骨中线肋缘下及脐与髂前上棘中点各置入两个5 mm Trocar，选择合适入路，游离显露患侧肾盂及输尿管。 将第1 根2-0 或3-0 Prolene 线穿透腹壁，在拟作为吻合口的肾盂上缘悬吊牵拉固定肾盂；第2根悬吊线悬吊于待裁剪的肾盂上缘或狭窄段输尿管近端。 自肾盂最低点从两根悬吊线中间切开肾盂，注意不要完全切断，修剪部分扩张肾盂，保留舌形瓣备用。 于狭窄段下方，将输尿管外侧缘纵行剖开1 ～2 cm 用于吻合，保留肾盂输尿管连续性以利于悬吊显露。 此时可依据输尿管侧张力程度，选择性于剖开输尿管的近端处放置第3 根悬吊线。 采用5-0 PDS 缝合线（预先剪至7 ～8 cm 以利于腹腔内操作）自修剪后的肾盂最低点与裁剪的输尿管尖端间断吻合3 至4 针，注意线结打在吻合口外边。 用另一根5-0 PDS 缝合线连续缝合后壁，缝至狭窄段远端后撤除第3 根悬吊线，放置于肾盂前壁中点处，作为第4 根悬吊线，牵拉前壁充分显露肾盂腔，选择合适位置，利用气腹针穿透腹壁放置双J 管（防止自Trocar 放置时气腹消失，操作困难）。 连续缝合吻合口前壁及部分肾盂至吻合口前壁中点，撤去第4 根悬吊线，全部缝合完毕后剪去其他悬吊线及狭窄段（图1）。

图1 分层次多点悬吊技术应用于右侧LP 示意图 注 A：各悬吊线位置示意图； B：剖开输尿管近端及肾盂上缘悬吊线； C：吻合后壁至狭窄输尿管远端的悬吊线处； D：肾盂前壁中点处悬吊线Fig.1 Schematic diagram of hierarchical and multi-point suspension technique during LP （right side）

结 果

138 例患儿均顺利完成手术，无一例中转开放手术。 手术时间（108.5 ±27.7）min，术中吻合时间（40.1 ±6.2）min，出血5 ～25 mL，术后平均住院时间5.9 d。 术后3 ～4 d 拔除腹腔引流管，4 ～8 周后于膀胱镜下拔除双J 管。 分别于术后1、3、6、12 个月门诊随访，行尿常规、超声及肾功能等检查。 4 例术后发生泌尿系感染，根据尿培养及药敏试验结果予抗炎治疗后好转；1 例发生淋巴漏，经延迟拔除腹腔引流管并予对症支持治疗后好转；2 例出现血尿，拔除双J 管后症状消失。 其余病例B 超随访显示肾实质有不同程度增厚，肾盂分离不同程度减轻，未见肾积水加重病例。

讨 论

UPJO 是小儿泌尿外科常见畸形之一，也是儿童肾积水的主要原因［10］。 LP 是许多医院微创治疗UPJO 的首选手术方法［11-12］。 LP 应用于儿童安全有效，创伤小，失血量少，术后恢复快，美容效果更好。 但儿童腹腔空间小，不便于操作，尤其是复杂精细缝合需要花费大量时间，使得LP 成为一个具有挑战性的手术［13-14］。 我们将分层次多点悬吊技术应用于LP，更利于镜下缝合操作，明显减少了手术时间，尤其是术中吻合时间。

临床经验提示，良好的吻合口血供不仅可促进吻合口愈合，也可以减少术后渗出，降低因结缔组织嵌入、炎性瘢痕增生导致吻合口愈合延迟及狭窄的风险［15-16］。 我们所采用的分层次多点悬吊技术，可使术中显露清晰、缝合整齐均匀，同时可避免术中吻合及放置双J 管时过多钳夹肾盂及输尿管，更好保护了吻合口血供，有利于吻合口愈合及术后恢复，出现并发症的概率相应降低。

实施分层次多点悬吊技术时各悬吊线的位置分别是：待吻合的肾盂上缘、待裁剪的肾盂上缘或狭窄段输尿管近端、狭窄输尿管的远端、肾盂前壁中点。 第1 根悬吊线主要是帮助肾盂裁剪，若操作熟练可不放置；第3 根悬吊线可根据肾盂输尿管连接部张力大小来决定是否放置。 如果是重度肾积水，由于肾盂巨大、肾皮质菲薄，可以分更多节段多点放置悬吊线，在待缝合的肾盂切缘放置悬吊线，拉紧缝合段的悬吊线，在有张力的情况下利于进针，也可减少钳夹损伤。 肾盂前壁中点的悬吊线不仅利于前壁的缝合，在放置双J 管时拉紧此悬吊线，也能避免单独使用一个器械钳夹打开肾盂，可以缩短放置双J 管的时间。 术中各悬吊线的使用与去除是根据手术过程分层次进行的，且悬吊线的松紧可以在手术中随时调节，于暴露术野时拉紧，打结时放松，进一步降低了缝合难度。

事实上，LP 对于腹腔镜手术经验丰富的医生而言，仅使用1 ～2 根悬吊线即可轻松完成，但对于初学者或者基层医院医生而言，由于缺乏腹腔镜下操作的经验，术中吻合可能要花费大量时间。 利用分层次多点悬吊技术能够使术野更清晰，同时，悬吊线拉紧时的张力可使吻合更轻松，能够有效缩短吻合时间。

综上所述，分层次多点悬吊技术在LP 中的灵活运用可提供更好的视野暴露，明显降低缝合难度，减少手术吻合时间及放置双J 管的时间；同时也可减少由于吻合组织反复钳夹而引起的术后水肿，并降低因此而造成的切口愈合延迟、尿液外渗及复发风险，保证了手术效果，值得初学者及基层医院医生借鉴应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 文献检索为余小芳、刘玮，论文调查设计为曹增才、周婷婷，数据收集与分析为余小芳、张强业，论文结果撰写为余小芳、王东明，论文讨论分析为王健、李爱武