帕累托图联合鱼骨图分析法在重点监控药品用药改进中的应用

嵇小彦

随着我国国民经济的飞速提升，以及医疗卫生事业的不断发展，控制医院医疗费用不合理增长的态势成为新医改工作中的关键环节，其中药品费用不合理增长的控制成为重中之重[1]。2015年2月开始，国务院办公厅、国家卫计委、国家发改委等多个部门相继发布政策文件，不断加强辅助用药、耗材等的使用管理和监测力度，内蒙古、四川、云南、安徽等地已于2018年前发布了重点药品监控目录或辅助用药目录，直至2019年7月1日，国家卫健委医政医管局公布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录》（以下简称《目录》），共涵盖20个品种，为进一步提升优化合理用药提供政策助力。本院自2019年7月以来，努力贯彻实施《目录》中的相关政策要求，加强对医院重点监控药品的管理。本研究对2018年6月-2019年12月期间重点监控药品的病历进行抽样专项点评，采用帕累托图分析不合理用药的类型和因素，并结合鱼骨图分析导致不合理用药的根本原因，针对这些原因制定并实施整改措施，获得了显著成效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 整改措施实施前，从本医院信息系统（HIS）中随机抽取2018年6月-2019年6月期间应用《目录》中公布的重点监控药品的出院病历，具体抽取方式如下：本院共涵盖10种重点监控药品，分别为：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、注射用红花黄色素、艾迪注射液、奥拉西坦注射液、大株红景天注射液、丹参川芎嗪注射液、参麦注射液、斑蝥酸钠注射液、注射用骨肽、注射用骨肽I，每个品种抽取30份相关病历（即患者在住院过程中使用过1种或1种以上重点监控药品），共抽取300份出院病历，由临床药师进行点评。整改措施实施后，从HIS中再次随机抽取2019年7月-2020年7月期间应用《目录》中公布的重点监控药品，抽取方式和病历数量同整改措施实施前。

1.2 病历点评及评价指标 整改措施实施前，依据《新编药物学》（第17版）[2]、每种药品的说明书、相关疾病和药物的诊疗指南以及《医院处方点评管理规范（试行）》，由临床药师对这300份病历进行点评，对重点监控药品不合理用药的类型进行归类统计，主要包括以下几个方面：是否存在无适应证用药；用法用量是否合理；药物剂型选择或给药途径是否合理；是否存在重复用药；是否存在配伍禁忌；遴选药品是否合理；是否具有更换药品的依据；溶媒选择和配制浓度是否合理。

1.3 影响因素及根因分析 采用帕累托图分析重点监控药品不合理用药的因素类型：计算不合理用药各类型涉及的病历数占总病历数的构成比，依据由大到小的顺序排列，并计算累计构成比，以不合理用药类型作为横轴，不合理用药涉及的病历数作为纵轴，绘制直方图，再以累计构成比为纵轴绘制折线图，将两图合并成为最终的帕累托图。以累计构成比0～80%为A类（主要因素），累计构成比81%～90%为B类（次要因素），累计构成比91%～100%为C类（一般因素）。完成帕累托图分析后采用鱼骨图对重点监控药品不合理用药的原因进行根因分析。

1.4 整改措施 依据专项点评结果以及帕累托图和鱼骨图分析结果，成立重点监控药品病历点评小组，通过小组讨论制定并实施整改措施。

1.4.1 确定管控目标和指标 依据重点监控药品不合理用药的现状以及《目录》中的相关政策要求，采用PDCA管理工具，进一步完善重点监控药品的综合管理体系，包括临床应用的监测、点评、公示以及绩效考核等多个环节，并得到全院多部门的配合与协调。制订人均重点监控药品销售金额下降30%的目标，并确保重点监控药品的销售金额排名退出药品销售总金额的前十位。监测指标包括：重点监控药品的品种数、重点监控药品销售金额占药品销售总金额的比值，以及人均重点监控药品销售金额这3个指标。

1.4.2 完善管控措施 ①纳入绩效考核：将上述3个指标纳入相关人员的绩效考核，依据各科室的具体情况与科室主任共同设定这3个指标的目标值，每月进行绩效考评。②严格把控采购源头：对于销售金额排名在前5位的重点监控药品予以停购处理，通常为3个月，如果再次进入销售金额排名前5位的药品则予以永久性停购处理。③加强培训，提高重视度：依据帕累托图分析结果，对院内员工加强合理用药培训和考核工作，增强员工对重点监控药品的重视度，提高认知水平，并通过考核促进员工自主学习能力的培养。④加强监督：临床药师需定期抽检病历进行专项点评，检查重点监控药品的不合理用药情况。

1.5 观察指标 ①统计整改措施实施后重点监控药品不合理用药情况，并与整改措施实施前（2018年6月-2019年6月）进行比较。②计算整改措施实施前后重点监控药品使用金额在药品使用总金额中的占比，以及重点监控药品的人均药费，比较两个阶段的差异。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0统计学软件对本次调查的数据进行统计与分析，计数资料以百分比表示，整改措施实施前后比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整改措施实施前重点监控药品不合理用药类型分布和鱼骨图分析结果 整改措施实施前，300份病历中存在重点监控药品不合理用药155例，不合理用药率达51.67%，每种不合理用药类型如表1所示，其中主要因素为无适应证用药、用法用量不合理、遴选药品不合理，次要因素为无更换药品的依据、重复用药，一般因素为配伍禁忌、药物剂型选择或给药途径不合理、溶媒选择和配置浓度不合理。见表1。鱼骨图根因分析显示导致重点监控药品不合理用药的根本原因包括方法、制度、人员和环境四大要素。

表1 整改措施实施前重点监控药品不合理用药类型分布

2.2 整改措施实施前后重点监控药品不合理用药情况比较 整改实施后，300份病历中存在重点监控药品不合理用药35例，不合理用药率为11.67%，显著低于整改措施实施前的51.67%，差异具有统计学意义（χ2=110.911，P=0.001），各种不合理用药类型的病历数均有所减少，整改后无更换药品的依据成为主要因素之一。见表2、图1。

表2 整改措施实施前后重点监控药品不合理用药情况比较

图1 整改措施实施后重点监控药品不合理用药类型分布的帕累托图

2.3 整改措施实施前后重点监控药品使用金额比较 整改措施实施后，重点监控药品使用金额在药品使用总金额中的占比以及人均药费均显著低于整改措施实施前。见表3。

表3 整改措施实施前后重点监控药品使用金额比较

3 讨 论

本研究对本院使用《目录》中公布的重点监控药品的300份出院病历进行专项点评，结果发现在整改措施制定前不合理用药率达51.67%，在全国范围内大致处于中等水平[3-5]，需要引起管理人员的重视。进一步通过帕累托图的方法分析了重点监控药品不合理用药的因素类型，该方法可较为直观地了解不合理用药的主要因素和次要因素[6-7]。

研究结果显示，不合理用药的主要因素包括三大类，即无适应证用药、用法用量不合理、遴选药品不合理，其中主要涉及中药注射剂、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等的不合理使用。比如丹参川芎嗪注射液说明书的适应证为闭塞性脑血管疾病，以及其他缺血性心血管疾病，有病历却应用该药治疗腰间盘突出症等，属于无适应证用药；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液对于不同疾病的剂量有所差异，如在急性创伤患者中推荐100 mg/d，2～3周后改为20～40 mg/d，而在帕金森病患中推荐首剂量为500～1000 mg，第2日起为200 mg/d，但是部分病历中对于不同疾病却使用了同一种剂量，属于用法用量不合理。次要因素为重复用药，同样主要涉及中药注射剂，如注射用红花黄色素与大株红景天注射液的功效相似，均为活血化瘀，有诊断为冠心病心绞痛的病历中同时应用这两种药物，属于重复用药。一般因素为配伍禁忌、药物剂型选择或给药途径不合理、溶媒选择和配置浓度不合理，由于中药注射剂中多为大分子有机物，如果与溶媒配伍不当可出现不溶性微粒，另外还需注意溶媒的pH值问题，应严格按照说明书选择溶媒进行配伍。针对这些不合理用药类型分布的分析可以掌握现阶段本院重点监控药品使用过程中存在哪些不合理之处，有利于整改措施制定时进行有的放矢。鱼骨图根因分析则进一步显示了导致这些不合理用药发生的根本原因[8]，我们发现方法、制度、人员和环境是四大要素，每个要素又包括多个分因素，这些因素相互影响、相互制约，共同导致不合理用药的发生。

本院在帕累托图和鱼骨图分析的基础上，成立了重点监控药品病历点评小组，结合本院实际情况，依据相关法则法规、药品使用指南制定了重点监控药品使用整改措施，主要包括确定管控目标和指标以及完善管控措施两大方面，对方法、制度、人员和环境四个因素进行了优化。通过为期12个月的整改后，重点监控药品病历点评小组重新对本院应用《目录》中公布的重点监控药品的300份出院病历进行点评，结果发现，整改措施实施后重点监控药品不合理用药率为11.67%，显著低于整改措施实施前的51.67%，各种不合理用药类型的病历数均有所减少，说明通过帕累托图和鱼骨图分析后制定的整改措施成效显著，有利于有效地控制重点监控药品不合理用药情况。进一步对整改措施实施前后，重点监控药品的使用金额进行比较，结果显示，整改措施实施后重点监控药品使用金额在药品使用总金额中的占比以及人均药费均显著低于整改措施实施前，说明该措施在控制不合理用药的基础上，使患者的药品治疗费用得到降低，减轻了患者的经济负担。

综上所述，专项点评是重点监控药品合理用药改进中的重要措施，是提高医护人员合理用药意识和水平的关键方法，可发现临床中的不合理用药情况，为整改措施的制定和实施提供参考依据。帕累托图的应用有助于全面了解不合理用药的类型分布，找出主要因素、次要因素和一般因素，进行分层干预，鱼骨图的应用则有助于深入分析导致不合理用药的根本原因，从根本上解决导致不合理用药的源头，两者结合可更有利于整改措施的制定和实施，从而显著降低不合理用药率，减少药品使用金额，减轻患者经济负担，因此这种分析点评方法值得在重点监控药品专项点评中推广应用。