柯谛亚电生理仪在外伤性视神经病变诊断中的应用研究

张立宇 许育新 方俊杰 肖圣兵

作者单位：1.安徽医科大学第二附属医院眼科 安徽合肥 230601

2.安徽省公安厅物证鉴定处 安徽合肥 230061

外伤性视神经病变（TON）是一类急性视神经损伤，发生率约占闭合性颅脑外伤的0.5%～5.0%，严重者可致视力丧失[1]。因此，应尽早予以诊断并干预治疗，以挽救残留视功能。P-VEP的检查结果对于确诊TON具有重要的临床参考价值[2]。P-VEP通过经典棋盘翻转模式刺激视网膜神经节P细胞通道，观察各空间频率P100波的振幅和峰时的变化。视网膜神经节细胞通道中除了P通道外，还存在一类M细胞通道。传统P-VEP检查仅能客观检测视网膜神经节P细胞通道的损伤，但对M细胞通道检测缺乏特异性。柯谛亚视觉电生理仪是一种新型检测仪器，除了可以检测传统P细胞通道异常，还采用分离格栅图形（isolated-check）刺激方式，以信号/噪音比（SNR）为观察指标，特异性检测M细胞信号传导通路的功能，发现M细胞的损害，在青光眼神经节细胞损伤检测中应用较多[3]。本研究通过柯谛亚视觉电生理仪对TON确诊患者与正常对照组进行检测，分析其在外伤性视神经病变诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月-2021年7月就诊于我院眼科的外伤性视神经病变确诊患者44例（50眼），其中男性29例，女性15例，年龄19～60岁，平均年龄（41.34±12.15）岁。致伤原因车祸（11例）、砸伤（9例）、拳击伤（21例）、坠落伤（1例），爆炸伤（2例），其中，伴有不同程度眼眶骨折13例，RAPD阳性者15例，视野缺损者7例，受伤时间数天至数年不等。正常组25例50眼，男性17例，女性8例，年龄19～58岁，平均年龄（38.08±10.38）岁。入选者检查包括双眼裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜（包括双眼瞳孔对光反应）、眼压、OCT、P-VEP及IC-VEP等检查。

1.2 TON诊断标准 明确的外伤史伴视力下降、RAPD阳性、伤侧眼底改变等，视觉诱发电位异常以及影像学检查有助于协助诊断，可伴有不同程度和不同形态的视野缺损[4]。

1.3 纳入及排除标准 TON组：患眼矫正视力≥0.1；眼球结构完整，屈光介质尚透明；意识清醒配合检查；无双方纠纷及伪盲嫌疑。排除白内障、青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离以及黄斑病变等致视力严重下降的眼部疾病；无颅内严重外伤。正常组：矫正视力≥1.0的正视者或屈光不正者，无眼部疾病史。

1.4 TON视力分组 根据患者就诊时视力进行分组。①轻度：最佳矫正视力≥0.6。②中度：0.3≤最佳矫正视力＜0.6。③重度：0.1≤最佳矫正视力＜0.3。

1.5 检查方法 采用湖州美科沃华生产的柯谛亚电生理仪，检查前双眼瞳孔自然大小，被检眼的瞳孔与刺激图形中心平行，距离为55 cm，分10个刺激周期分别进行检测。P-VEP检查采用经典棋盘翻转图形刺激，观察P-VEP各空间频率P100波的振幅和峰时（以健眼做对比，以振幅下降≥50%或/和 峰 时 延 长 ＞110 ms为 阳 性）；IC-VEP检查采用分离格栅模式的定性及定量（8%、16%、32%、64%）模式得出相应SNR（以SNR＜1为阳性）。为确保可重复性，每位受试者检查两次，取第二次检查数据，根据国际电生理标准（ISCEV）的最新标准峰型指导进行最终分析[5]。检查由同一位检测者进行。

1.6 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，采用卡方检验及方差分析进行显著性检验，多组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组研究对象的一般情况比较 各组研究对象的年龄、性别间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1；不同致伤方式与伤后残留视力之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 各组研究对象的基本特征分析

表2 不同致伤方式与伤后视力比较

2.2 两种VEP波形及SNR值比较 ①对入选的44例（50眼）TON患者分别行P-VEP及IC-VEP定性检测，P-VEP中P100振幅与幅值异常的比例为86%（43/50），IC-VEP定性检测中SNR值异常比例为80%（40/50），且有10%（5/50）的患者在检测时存在P-VEP结果正常但IC-VEP结果异常，两者联合检测出振幅/幅值和（或）SNR值异常的比例为96%（48/50）。②在P-VEP及IC-VEP定量（8%、16%、32%、64%）模式检测下发现：TON组与正常组无论是P-VEP还是IC-VEP检测中，组间的峰时、幅值及SNR值差异均具有统计学意义（P＜0.01）；TON组与正常组间比较，除了TON轻度组检测所得P100振幅与幅值及IC-VEP的16%、32%、64%模式SNR值差异无统计学意义（P＞0.05），其余组间比较均有统计学意义（P＜0.01）；TON患者各组间比较，轻度组与中度组P-VEP幅值检测结果以及中度组与重度组间所有检测结果差异无统计学意义（P＞0.05），余各组间差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 各组间P-VEP波形及SNR值结果比较（±s）

表3 各组间P-VEP波形及SNR值结果比较（±s）

注：A：正常组；B：轻度组；C：中度组；D：重度组

组别 P-VEP IC-VEP SNR峰时 幅值 8% 16% 32% 64%正常组 101.12±3.1510.67±5.071.17±0.371.36±0.191.46±0.311.75±0.35轻度 105.78±4.719.08±3.860.86±0.431.33±0.751.93±1.261.85±0.90中度 115.22±11.576.45±4.120.61±0.190.86±0.520.97±0.401.04±0.54重度 114.71±12.825.91±2.040.42±0.210.66±0.310.89±0.310.99±0.25 F 8.88 5.84 30.79 9.69 8.29 11.85 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(A vs B) 0.15 0.22 ＜ 0.01 0.83 0.08 0.58 P(A vs C) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.04 ＜0.01 P(A vs D) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 P(B vs C) 0.01 0.07 0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(B vs D) 0.01 0.03 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(C vs D) 0.89 0.71 0.04 0.26 0.73 0.77

3 讨 论

外伤性视神经病变是一种严重且损伤性极大的致盲性眼病，根据损伤方式，其可分为直接型和间接型。直接型TON是由于直接物理应力（如异物穿透、移位骨折碎片或视神经管骨折）导致视神经机械性破坏的结果；间接型TON则是由头部或面部的钝挫伤引起的，外力通过骨质传导产生视神经损伤。视神经损伤后轴突的丢失与变性会激活一系列损伤因子进一步诱导视网膜神经节细胞的退化和凋亡，最终导致视神经萎缩[6]。TON的早期诊断在临床中尤为重要，诊断明确及时治疗对预后影响极大。

视觉信号是由视网膜神经节细胞（RGCs）传导的，不同类型的RGCs具备不同的功能。人类的视网膜神经节细胞主要包括大细胞和小细胞，分别对应不同的传导通路，即M通路和P通路。然而，这两条信号通路用于传递不同类型的视觉信息。例如，低空间和高时间频率的信息主要由M通道传递，对低亮度对比度敏感，对颜色信息不敏感。然而，高空间频率和低时间频率的信息主要通过P通道传递，对低亮度对比度不敏感，但对彩色信号非常敏感[7]。传统的视觉电生理检查仅客观检测视网膜神经节P细胞通道的损伤，但对M细胞通道检测缺乏特异性。IC-VEP作为近年来新型的视觉电生理设备，主要采用正弦波调制小方格的亮对比度变化，以信噪比（SNR）为主要观察指标，特异性地检查M细胞信号通路的功能，被报道能特异性发现青光眼早期视网膜神经节M细胞优先受损，具有较高的敏感性及特异性[3]。当SNR＜1.0时，即可认为是异常结果，即VEP信号通道探测无信号或信号弱；而SNR≥1.0时，认为是正常结果，即VEP信号通道探测成功。当M细胞受损时，M通路信号向视皮质传导信号减少，传导速度减慢，因而SNR值最终变小。

本研究发现：IC-VEP联合P-VEP检测相比于传统P-VEP检测更全面：在44例（50眼）TON患者行P-VEP及IC-VEP定性检测中，P-VEP结果正常但IC-VEP结果异常的患者占比10%（5/50），两者联合检测出振幅/幅值和（或）SNR值异常的比例为96%（48/50），说明在TON确诊患者中，并非所有患者P-VEP检测结果异常，当联合ICVEP检测后，可以检测出部分P通道损伤不明显但M通道异常的病例，对视网膜神经节细胞损伤进行更全面地补充。IC-VEP定量模式可以评估视力损伤程度：IC-VEP对正常组与TON组检测所得的SNR值可以看出，视力损伤越重，SNR值越低。IC-VEP定量8%模式下检测，在TON组及正常组之间表现了较高的统计学差异，尤其是TON轻度组（视力≥0.6）与正常组之间对比，差异具有统计学意义（P＜0.01），原因可能为P细胞损伤晚于M细胞损伤，8%检测模式主要探测M细胞的损伤，而16%、32%及64%检测模式主要探测P细胞的损伤[8]。

综上所述，IC-VEP与P-VEP在视神经损伤中联合检测可以弥补部分外伤性视神经病变患者M细胞通道损伤的检测，更大程度地减少漏诊，其诊断价值优于单纯行P-VEP检测。另外，柯谛亚视觉电生理仪表现出了较好的敏感性和特异性，其ICVEP定量模式可以评估视力损伤程度。柯谛亚视觉电生理仪作为一种客观性检查，可以同时完成IC-VEP与P-VEP检测，具有数据准确、快捷方便、无创伤的优点，适用于眼钝挫伤造成外伤性视神经病变临床辅助诊断和筛查工作。