显微外科逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复指端缺损的效果及对皮瓣感觉功能和睡眠质量的影响

黄平艳 区洁崧 李丽娥 杨帅智 梁嘉敏

(佛山市第五人民医院外三科，佛山，528000)

指端缺损属于手指常见的损伤形式，且大多数为挤压伤、刀伤、交通事故等。患者手部受外伤后，与手指脱离的软组织短时间内会遭受严重损伤，严重者甚至会坏死，致使手指难以再植修复，且在某种程度上会降低患者的手指感觉功能及活动度等[1]。临床调查发现，指端缺损常常伴有指骨或者肌腱外露等情况，因此难以通过简单的游离皮瓣移植修复。目前，临床修复指端缺损的术式多种多样，如逆行指动脉皮瓣修复、顺行指动脉皮瓣修复、腹部带蒂组织皮瓣修复等，但术后多数面临皮瓣外观臃肿、需牺牲一侧主干血管等。相关文献报道，通过逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复指端缺损联合必要的围术期干预，可提升患者术后手功能及皮瓣感觉功能，改善患者的预后和生命质量等[2]。因此，本研究采用显微外科逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复指端缺损，观察其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年1月佛山市第五人民医院显微外科进行指端缺损治疗的患者36例(36指)作为研究对象。患者中男23例，女13例，年龄20～46岁，平均年龄(32.16±3.26)岁。外伤原因：砸压伤12例、切割伤19例、其他5例。受伤位置：食指15例、中指17例、环指4例。指端缺损面积：0.85 cm×0.60 cm至1.60 cm×1.40 cm。指端损伤后至就诊时间为0.50～2.50 h。

1.2 纳入标准 1)患指均残留部分或者全部甲基质与甲床者；2)均接受显微外科逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复手术者；3)伴骨髓、肌腱等深部组织的外露者；4)均自愿参与本研究，且签署知情同意书者。

1.3 排除标准 1)指腹受损者；2)合并心肺、肝肾等严重功能不全，或者患严重脑血管疾病者；3)伴皮肤疾病或者软组织感染者；4)存在多根手指严重损伤者。

1.4 治疗方法 1)皮瓣设计。设计皮瓣轴线为指背正中线，旋转点在远指间关节的尺背侧近端或者桡背侧近端，选取旋转点的基本原则是为旋转点到手指创伤边缘最短的距离，设计皮瓣需依据患者指端缺损形状、面积大小，且皮瓣周缘需>指端创面的1～2 mm，并在近指间关节背侧或者手指近节背侧，蒂部的长度是旋转点到手指创伤边缘最短的距离再加0.5 cm，而且皮瓣面积需大于创面1/10，蒂宽度为0.5～1.0 cm。2)具体手术步骤。在手术显微镜下先将手指蒂部的皮肤切开，注意保存切断指固有神经及固有动脉，真皮下向指端缺损两侧锐性分离0.5～1.0 cm范围，沿皮瓣轴线将皮肤与皮下组织切开，并在远侧缘将指背静脉结扎，开始于皮瓣近侧缘，后在伸肌腱浅面将皮瓣掀起，向远侧缓慢游离，直至到达蒂根部，形成以指动脉背侧支、两侧部分皮下组织为蒂的逆行岛状皮瓣。后在创面近侧缘与蒂根部间切开，进行明道转移，并转移皮瓣到创面，之后将皮肤逐层缝合。其中30例为供区游离植皮、6例为直接拉拢缝合。3)术后干预、处理与随访。手术结束后常规使用抗痉挛、抗感染药物等治疗，时间7 d，后使用60 W烤灯进行局部照射，距离保持30 cm左右，持续照射5 d。术后12 d拆线。术后干预措施：a.心理疏导：多数患者因手指修复后出现较大的心理差，从而导致不良情绪，因此，护理人员需了解患者的心理状态，通过鼓励支持及精神上呵护来满足其所需，并要求家属多关心患者，给予其安慰与支持，以消除其不良情绪；b.疼痛干预：定时观察患者病情，及时问询其感觉，采用视觉评分模拟法(VAS)评估其疼痛程度，合理使用自控镇痛泵镇痛或者遵医嘱使用镇痛药，或者播放舒缓的音乐转移其注意力，缓解疼痛；c.功能训练：待患者清醒，且病情稳定后，对其进行术后健康宣教，告知其功能训练的重要性，术后2 d开始指导其进行简单的指关节被动活动。定期随访观察，指标评价时间为术后1个月、3个月、6个月。

1.5 观察指标 1)指端缺损修复优良率。以中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评价，含4个维度，总分21分，评价标准：优为13～15分、良9～12分、可5～8分、差≤4分[3]。优良率=(优+良+可)例数/总例数×100%。评价时间3个月后。2)皮瓣感觉功能评价。通过随访评价患者术后1个月、3个月、6个月的感觉功能。采用英国医学研究会感觉功能分级评价，共分5级，其中S0为无感觉功能、S1为存在深部痛觉、S2为存在触觉与浅痛觉、S3为存在浅痛触觉;S4为感觉功能恢复正常[4]。3)睡眠质量。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评价睡眠质量，该量表含18个条目，总分21分，临界值为7分，评分越高表示睡眠质量越差[5]。评价术前、术后7 d、术后1个月的睡眠质量。4)心理状态评价。采用焦虑自评量表(SAS)评估，该量表含20项，总分为80分，标准分正常上限参考值为53分，评分越高表示焦虑越严重。

2 结果

2.1 指端缺损修复优良率分析 通过随访，36例患者中2例发生皮瓣远端部分坏死(差)，其余34例的皮瓣均成活，且34例中优28例，良4例，可2例，修复优良率为94.44%(34/36)。

2.2 36例患者术后皮瓣感觉功能评价 术后6个月患者皮瓣感觉功能恢复情况明显优于术后1个月与3个月(P<0.05)，且术后6个月患者S4级占比达77.78%。见表1。

表1 36例患者术后皮瓣感觉功能评价结果分)

2.3 36例患者手术前后PSQI评分变化 术后1个月，36例患者睡眠质量评分明显低于术前与术后7 d，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 36例患者手术前后PSQI评分变化

2.4 36例患者手术前后SAS评分变化 36例患者术后1个月SAS评分明显低于术前与术后7 d，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 36例患者手术前后SAS评分变化

3 讨论

指端缺损属于常见手部创伤，是导致创伤后患者手功能残疾的重要因素。既往临床修复指端缺损的手术方法诸多，且多数通过皮瓣移植进行修复。理想的手术方式操作简便，安全可靠，且术后可获得良好的外观修复及感觉恢复等，但调查发现，部分术式因手术操作时间长、操作难度大、皮瓣存活率低等弊端难以满足指端缺损患者的实际指端修复需求，因而探究科学有效的术式修复指端缺损是极其必要的[6]。

显微外科逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复指端缺损有诸多优势，如该皮瓣的厚度较适中，且质地柔软，色度与光泽均与指端缺损受区接近，手术修复后患者在外形与功能方面满意度高；手术能有效接合皮瓣内指背侧支的固有神经与指端缺损受区断端指的固有神经，利于指端缺损受区的皮瓣感觉重建；指动脉背侧支逆行皮瓣的供血组织是指固有动脉的背侧支，且血管的解剖位置恒定，皮瓣的成活率较高，手术操作时简单、安全；相比游离皮瓣，无需与血管进行吻合，且手术操作风险性低，术后的护理并无特殊要求；指动脉背侧支逆行皮瓣的设计未累及患者的近侧指间关节、不累及远侧指间关节，便于术后患者手指功能的康复；皮瓣设计属于非功能区，并不会损伤指固有动脉；指动脉背侧支逆行皮瓣的供区与受区间距较近，利于皮瓣转移修复，且能有效减少手术瘢痕[7]。但临床专家指出，在指端修复的围术期需加强护理管理，且多数患者因手部外伤出现不同程度的负面情绪，需加强心理疏导，加之术后良好的护理干预能有效减少血管危象的发生，促皮瓣成活，恢复手指功能。因而在术前需加强心理干预，主动与患者沟通交流，了解其内心感受，针对其不同心理实施针对性心理疏导，并对其实施术前疾病及手术后注意事项的宣教，帮助其消除疑惑。术后24～72 h内严密观察患者皮瓣颜色、温度及肿胀程度、毛细血管充盈情况等，一旦出现血运不畅，应及时报告积极处理，避免出现皮瓣坏死等并发症。皮瓣移植后的48 h是血管危象的高峰期，需定时观察记录，如若出现皮瓣颜色变浅或者苍白，则可能发生血运不足，或栓塞、痉挛，因此需加强护理干预，可通过皮瓣淤血处针刺放血减压、60 W烤灯照射等方式处理。且术后需积极进行疼痛处理，预防性使用镇痛药，缓解术后痛苦。在手术前需准确判断患者伤情，以确保指背血管网的完整性，并依据春指端缺损位置，明确皮瓣蒂部，设计皮瓣，可有效修复指端缺损，加之围术期干预措施，更利于患者皮瓣感觉功能与睡眠质量的改善。

综上所述，显微外科采用逆行指动脉背侧支岛状皮瓣修复指端缺损的效果明显，且围术期实施必要的护理干预利于患者皮瓣感觉功能的恢复以及睡眠质量与心理状态的改善，值得临床推广应用。