心理弹性在维持性血液透析患者治疗依从性与生活质量间的中介作用

叶玉玲 杨敏 邱婉玲 黄超明 方坤洋 林静霞 彭鹿

1广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院肾内科，广州 510370；2广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院血透室，广州 510370；3广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院护理部，广州 510370

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率为8%～16%，我国CKD患病率约为10.8%，预计患病人数高达1.2亿，且呈逐年上升趋势，严重危害人类健康［1-2］。CKD进行性发展导致肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终导致终末期肾脏病即尿毒症，需要进行长期肾脏替代治疗，其中，维持性血液透析（MHD）是比较常见的治疗方式之一。MHD可改善或消除患者的尿毒症症状并延长其生命，其治疗效果主要取决于患者的治疗依从性，依从性高的患者具有较好生活质量［3-4］。然而，MHD是一个巨大的应激事件，患者需面临工作改变、家庭角色转变及治疗费用高等压力，严重影响其治疗依从性和生活质量［5］。研究表明，心理弹性差的患者难以承受MHD带来巨大心理压力，导致治疗依从性和生活质量下降［6-7］。国内研究初步证实MHD患者的心理弹性与社会支持和生活质量有关，但对心理弹性、治疗依从性及生活质量三者的具体关系鲜有报道［8］。本研究通过调查MHD患者心理弹性、治疗依从性和生活质量的现况并探讨它们之间的内在联系，为MHD患者制定心理护理措施提供新思路。

对象与方法

1、调查对象

采用横断面研究法，选取2021年3月至5月于广东省中医院接受MHD治疗的患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合美国K/DOQI临床指南对CKD 5期的诊断标准；②年龄20～70岁；③规律透析时间≥3个月；④具有良好的听读写及阅读理解能力；⑤知情同意并愿意配合问卷调查。（2）排除标准：①血液透析联合腹膜透析的患者；②肾移植患者；③意识不清、有精神或认知障碍的患者。

本研究已通过广东省中医院伦理委员会批准（批号：E2021-088-01）。

2、调查工具

2.1、一般资料 自拟调查问卷，包含患者性别、年龄、家庭及工作状况、并发症、透析时间及频率等基本资料。

2.2、Connor-Davidson心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 英文版由美国学者Connor等于2003年编制［9］。该量表中文版应用广泛，采用Likert 5级评分，总分0～100分，得分越高说明患者心理弹性越好［10］。

2.3、终末期肾病维持血液透析病人依从性量表 该量表包括饮食依从、液体摄入依从、用药依从、透析方案依从4个维度，共25个条目，量表采用Likert 5级评分，总评分25～125分，得分越高提示患者依从性越好［11］。

2.4、肾脏疾病生活质量简表（Kidney Disease Quality of Life-36，KDQOL SF-36）该量表包括包含一般健康相关生活质量与肾病相关生活质量2个部分。量表采用Likert 5级评分，转换后总分0～100分，得分越高提示生活质量越好［12］。

3、调查方法

本研究采用便利抽样法。研究者向患者说明研究目的，患者自愿参与，按照纳入、排除标准筛选研究对象。本次调查共发放了调查问卷110份，回收的有效问卷共104份。

4、统计学方法

采用EpiData 3.0建立数据库，统计分析采用SPSS21.0软件。符合正态分布的计量资料用（±s）描述，计数资料用例数和百分比表示；相关性分析采用Pearson相关分析。通过AMOS 23.0建立结构方程，验证心理弹性在治疗依从性与生活质量中是否有中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、MHD患者各量表得分情况

本研究中，104例MHD患者的治疗依从性总分为（70.98±10.72）分，生活质量总分为（70.74±8.70）分，心理弹性总分为（60.46±12.00）分，详见表1。

表1 104例维持性血液透析患者治疗依从性、生活质量及心理弹性得分（分，±s）

表1 104例维持性血液透析患者治疗依从性、生活质量及心理弹性得分（分，±s）

变量治疗依从性饮食依从液体依从用药依从透析方案依从生活质量生理健康心理健康肾病症状肾病影响肾病负担心理弹性坚韧力量乐观得分70.98±10.72 23.51±5.26 17.22±4.63 17.04±3.44 13.33±2.37 70.74±8.70 66.83±15.31 69.70±11.13 54.03±17.50 82.11±7.09 65.47±15.08 60.46±12.00 29.70±7.38 21.07±3.98 9.69±2.77

2、MHD患者心理弹性、治疗依从性及生活质量的相关性分析

患者治疗依从性、生活质量及心理弹性3个量表的得分存在两两正相关，差异均有统计学意义（均P<0.05），详见表2。

表2 104例维持性血液透析患者治疗依从性、生活质量及心理弹性相关性分析

3、心理弹性的中介作用

结构方程模型适配度结果显示：χ2/df=3.097，CFI=0.739，IFI=0.748，GFI=0.797，AGFI=0.690，TLI=0.662，RMSEA=0.143。采用Bootstrap法进行区间估计，Bootstrap 95%置信区间均未包括0（0.003～0.146，P<0.001），说明MHD患者的心理弹性在治疗依从性与生活质量之间的部分中介效应模型成立，中介效应值为0.187（0.520×0.360）。结构方程模型详见图1。

图1 心理弹性在104例维持性血液透析患者治疗依从性与生活质量间关系的结构方程模型

讨 论

1、MHD患者治疗依从性、生活质量及心理弹性的现状

本研究显示，MHD患者治疗依从性整体状况处于较低水平，低于陶巍巍和张嵘之［13］在大连等地的研究结果，但高于黄莉等［14］在湛江的研究结果。MHD需要长时间的间断性治疗，由于患者在院外缺乏医护人员的督促，治疗依从性显著下降［15］。本研究中患者饮食结构不均衡，43.3%的患者有时会吃含钾高的食物，84.6%的患者偶尔进食脂肪高的食物，仅4.8%的患者完全听从医护人员的饮食建议。患者的液体摄入较多，62.5%的患者无法严格限制液体摄入，仅27.0%的患者经常计算每日液体摄入量。此外，本研究的MHD患者还存在透析缩短、跳跃或缺失等自行更改透析方案的不良行为，仅用药方面依从性较好，60.6%的患者经常按时服药。Arad等［16］研究表明，个体的社会经济地位、健康信念以及对治疗方案的了解等是影响MHD患者治疗依从性的重要因素。

本研究患者生活质量得分高于罗静等［8］针对中青年MHD患者的研究结果。其中，肾脏疾病负担得分［（54.03±17.50）分］最低，肾脏疾病症状得分［（82.11±7.09）分］最高，说明患者因遵医嘱服药，其肾脏疾病症状得到较好控制，但肾脏疾病带来的心理负担较大，大部分患者为应付肾脏病而感到烦恼、沮丧，51.9%的患者认为自己是家庭的负担。Dumaine等［17］研究表明，心理状况不佳是降低MHD患者生活质量的重要原因。因此，医务人员及家属应采取相关措施改善患者心理状况以提高其生活质量。

本研究的心理弹性总分高于朱敏等［18］、候瑞等［19］的研究结果。朱敏等［18］认为MHD患者的心理弹性普遍较成人差，且受多种复杂因素影响。MHD患者在疾病进展过程中会经历3个巨大的心理压力时期，即确诊CKD或ACKD时、何时开始肾脏替代疗法和随之而来的生活方式的适应［20］。本研究中，56.7%的患者无法掌控因疾病而改变的生活节奏，但有45.2%的患者知道如何寻求外界帮助。心理压力与生活事件和应对策略有直接关系，因此，降低患者心理压力，探索积极的应对策略是增强患者适应能力的关键因素。研究表明，心理弹性高的患者对疾病的接受程度更高，对治疗方案的依从性也较高［6-7］。

2、心理弹性对MHD患者依从性和生活质量的中介效应

本研究结果显示，MHD患者的生活质量、治疗依从性和心理弹性三者间呈两两正相关；中介效应检验也进一步证实，治疗依从性与心理弹性均可直接预测患者的生活质量，此外，治疗依从性还可通过心理弹性的中介作用间接预测患者的生活质量。首先，MHD患者治疗依从性越高，其尿毒症症状越轻，患者的身心状况得到改善使得心理弹性也进而增强；其次，心理弹性作为一种积极的心理品质，心理弹性好的患者可积极看待血液透析治疗过程，对持续治疗有正确的认知，对治疗依从性高、认同感强，能够积极、主动配合治疗［21］。

本研究结果表明，心理弹性的中介效应能使其对生活质量和治疗依从性均产生正面的影响。心理弹性高的患者更愿采取积极的态度对待血液透析，治疗依从性高、效果好，躯体不适得以减轻，较强的心理弹性也能减轻患者的感知压力，心理问题得到调节［7］。因此，心理弹性越好的患者其生理、心理状况较好，生活质量也更高。其次，心理弹性得分高的患者，在治疗过程中更为积极，对疾病治疗过程有清楚的认知，能够配合医生实施治疗方案，生活质量更高。

3、小结与本研究局限性

本研究显示，MHD患者治疗依从性较低，生活质量和心理弹性处于中等水平，心理弹性在患者治疗依从性和生活质量中起部分中介效应。本研究样本量较小且均来源于中医院，无法全面反映MHD患者的情况，今后可针对不同地区或类型的MHD患者进行研究，制定医院、社区、家庭联动的心理护理干预策略，以提高患者治疗依从性，改善其生活质量。