院外危重症哮喘导致心脏骤停患者心肺复苏效果及风险控制影响因素分析

郑淑凤 汪群智 陈宗相

1.浙江省金华市人民医院内分泌科，浙江金华 321000；2.浙江省金华市人民医院呼吸内科，浙江金华 321000；3.浙江省金华市人民医院急诊科，浙江金华 321000

哮喘是一种常见的慢性炎症性气道疾病，大约影响世界范围内的3 亿人口。危重症哮喘不仅会导致咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难等症状，还极有可能导致心脏骤停。在临床上，心脏骤停是最为危急的情况，当患者出现心脏骤停时，射血功能会立即停止，体内的血液也不再循环，机体各组织器官就会处在缺氧和缺血的状态，此时患者没有意识，且伴随瞳孔散大症状。心脏骤停具有较强的突发性，救治难度较大。目前，临床对心脏骤停患者普遍采取的是心肺复苏术，通过按压心脏的方式使心脏保持射血功能，进而使血液循环。就目前世界在院外心脏骤停患者预后情况的研究来看，患者普遍预后效果不佳。在2016 年美国AHA出具的报告中，心脏骤停患者的出院存活率仅10.6%，亚太地区为0.8%～9.0%。我国每年发生心脏骤停的患者约55 万例，但在这些患者中能得到有效医治的数量却远远不及西方发达国家。患者在自主呼吸恢复后的生存率也未得到明显改善与提升。因此，本文通过金华市人民医院收治的心脏骤停患者（out of hospital cardiac arrest，OHCA）观察研究其基本情况，为做好风险控制OHCA 出院存活率提供借鉴与思考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金华市人民医院收治的心脏骤停患者100 例，其中男54 例，女46 例，年龄20～74 岁，平均（44.32±23.17）岁，以患者死亡与否作为患者分组依据。患者的基础疾病情况如下：心血管疾病26 例，脑血管疾病27 例，交通意外20 例，呼吸系统疾病18 例，其他9 例。两组患者的年龄、性别、疾病情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均符合《2015 国际心肺复苏指南》中心脏骤停诊断要点。纳入标准：①意识丧失；②大动脉停止搏动；③心电图检测结果为心室纤颤或搏动停止。CPR 评估标准（胸外按压的质量评估标准）：①胸外按压的部位：两乳头连线中点（胸骨中下1/3 交界处）；②胸外按压的姿势：掌根紧贴胸部，两手手指相扣重叠，手指翘起，双肘伸直，利用上身重量垂直下压（传统侧跪式/骑跨式）；③胸外按压比例（chest compression fraction，CCF）=胸外按压时间/心肺复苏时间×100%：理想目标80%，特殊情况下不得低于60%；胸外按压频率：100～120 次/min；④胸外按压深度：5～6 cm（将患者置于硬质的平地上）；胸廓回弹：每次按压后确保胸廓充分回弹。本生物医学研究，以人类受试者为研究对象，已完成初始审查、复审审查、方案违背审查与结题审查。符合医学伦理学审查标准。

1.2 方法

1.2.1 复苏治疗 院前急救医生到达患者发病现场后，应对患者的各项基本情况进行准确评估，判断患者意识是否处于清醒状态，心跳、脉搏、呼吸等生命迹象是否消失。对心脏骤停患者立即实施心肺复苏术。

1.2.2 实验研究 对研究对象从心脏骤停发生开始进行为期2 个月的研究，将患者基于存活出院与死亡分为存活组与死亡组。对两组均进行基本人口学信息、发病情况、现场CPR 等详细调查研究。判断患者存活率的直接相关因素。

1.3 观察指标及评价标准

将未经除颤的首次记录的心率记录为CA 初始心率，包括可电击与不可电击心率。CPR 的时间点包括开始时间、反应时间三个节点。开始时间是从CA到CPR 的时间，反应时间为从联系急救人员到医护人员到达时间。

本研究以CPR 效果、患者年龄、性别、目击者CPR影响程度、CA 病因、CA 初始心率、CPR 后患者存活率与CPR 开始时间、急救反应时间、肾上腺素用量为评价指标，判断不同评价指标对患者存活率的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CPR 效果

在100 名患者中，CPR 后效果统计发现心脏复苏的患者18 例，占总患者人数的18%，但真正存活出院的患者仅6 例，占总患者人数的6%，占心脏复苏患者人数的33%。存活组6 人，死亡组94 例。

2.2 患者年龄、性别、目击者CPR 影响程度与CPR后患者存活率相关性分析

患者存活率与患者性别、患者年龄及是否有目击者CPR 之间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。由此可以认为，患者在发生心脏骤停后能否存活，与患者的年龄、患者的性别及是否有目击者CPR 之间并无直接关系。见表1。

表1 患者年龄、性别、目击者CPR 影响程度与CPR 后患者存活率关系

2.3 CA 病因、CA 初始心率与CPR 后患者存活率相关性分析

患者的CA 病因、CA 初始心率与CPR 后存活率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），因此CA 病因与CA 初始心率与患者最终的存活率直接相关。CA 病因中心源性病因及CA 初始心率（可电击）患者的存活率更高。见表2。

表2 CA 病因、CA 初始心率与CPR 后患者存活率相关性分析表

2.4 CPR 后患者存活率与CPR 开始时间、急救反应时间、肾上腺素用量相关性分析

CPR 开始时间、救治反应时间及患者的肾上腺素用量均与其存活率存在明显的统计学差异，具有统计学意义（P＜0.05），因此CPR 开始时间、救治反应时间及患者的肾上腺素用量与患者最终的存活率直接相关。CPR 开始时间短、救治反应时间更短及肾上腺素用量更低的患者存活率更高，风险更低。见表3。

表3 CPR 后患者存活率与CPR 开始时间、急救反应时间、肾上腺素用量相关性分析（h，）

3 讨论

当患者出现心脏骤停时，情况十分危急，如果得不到紧急救治，将极有可能出现生命危险。对心脏骤停患者而言，心肺复苏是最为常规且有效的治疗手段之一，其在临床获得广泛应用。由于心脏骤停发生存在一定的不确定性，加之没有明显的征兆，绝大多数患者的心脏骤停都发生在院前。一般来说，老百姓们普遍不具备抢救药物、设备，对基本的急救知识也掌握得不多，所以院前抢救的成功率并不理想，院前心肺复苏成功的概率不足1%，远远低于院内复苏成功的概率。对心脏骤停患者而言，要想取得较好的救治效果，最好在6 min 内采取心肺复苏手段，这一时间对于院前心脏骤停患者而言是非常紧急的，从患者出现心脏骤停到急救人员赶到现场，中间所需的时间往往会超出心肺复苏的最佳实施时间，且现场往往很少有旁观者会心肺复苏术，因此院前心脏骤停患者复苏成功的可能性非常小。在本组资料中，6 例患者在出现心脏骤停时接受旁观者的心肺复苏术，大大提升患者抢救的成功率。由此可见，对出现心脏骤停的患者，如果旁观者能够掌握扎实的心肺复苏术及具备一定的急救知识，就能够为专业人员的后续抢救过程打下坚实的抢救基础，使患者抢救成功的概率大大提升。

作为临床上最危急的情况，心脏骤停始终备受关注，其具有较强的突发性，且对救治时间有严格的要求，只有在很短的时间内得到科学、有效的救治，才能保证抢救成功的概率。此外，对心脏骤停患者而言，抢救方法也非常重要，当患者出现心脏骤停时，最好及时、正确地对心脏进行按压，这是抢救过程中最为重要的一个步骤，通过按压能解决大脑和心脏的缺氧、缺血问题，进而帮助患者复苏。对心脏按压的重要性，2015 版心肺复苏指南强调指出，当患者出现心脏骤停后，其体内的血液就会停止流动，如果心脏不能及时泵血的话，将会直接带来生命危险，因此应立即采取胸外心脏按压的方式来使得心脏继续泵血，当持续按压时，血液才能够在大脑和心脏之间重新循环起来，随后可进行后续的救治步骤。由此可见，要想提高心脏骤停患者的救治率，可从向普通民众普及心肺复苏相关知识入手，帮助其掌握正确的心肺复苏术，当患者出现心脏骤停时，一些掌握心肺复苏术的旁观者便能够及时对患者进行心脏按压，为患者争取更多的救治时间，提高救治成功率。

本次研究选择2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金华市人民医院收治的100 例发生OHCA 并接受CPR 救治的成年患者进行完整2 个月院内追踪及随访，经调查研究发现患者存活出院率仅为6%，相较于发达国家来说，该指标处于偏低水平。研究纳入患者中的心源性患者的存活率要明显高于非心源性患者。而性别与年龄及是否有目击者CPR 则对患者最终的生存率并无显著影响。不仅如此，本文发现真正影响到患者存活率的因素为CA 病因、CA 初始心率及CPR 开始时间、救治反应时间及患者的肾上腺素用量（均P＜0.05），因此尽早进行有效急救，是能否控制患者存活出院风险的关键因素。

笔者认为，提升早期识别及CA 应急反应系统，为患者提供高质量的心肺复苏、快速除颤等是能够提升心脏骤停患者存活率的关键。也是提升CPR 效果、做好风险控制的努力方向。但当下院外生存链的各个环节并没有得到完全地落实。相关的调查研究显示，目击者CPR 是决定CPR 预后的关键性因素。但在本结论中，目击者CPR 的作用并未得到体现，虽然本研究数据样本偏少，但仍然能够说明部分问题，我国普通民众的CPR 水准普遍处于较低水平，基本未接受过任何培训，胸外按压效果也基本为0。因此为提升院外心脏骤停患者心肺复苏效果，必须要在大众范围内开展CPR 知识普及与培训活动，切实推广CPR 技能，逐渐使CPR 急救形成完整的生存链条。

本研究显示的存活组CPR 开始时间明显更短，这也证明在心脏骤停患者的急救中，CPR 的开始时间具有关键的决定性作用。国外的相关研究调查也显示，急救反应时间＜10 min 的患者存活率明显提升。对心脏骤停患者的抢救，黄金时间在10 min 以内，这也从另一方面表现出院外心脏骤停对周边医疗设备完善度、目击者CPR 水平的需求之高。

CPR 的最常用一线药物为肾上腺素，无论是可除颤心律还是非可除颤心律，都被推荐应用。因此，本研究也针对CPR 中肾上腺素的使用量进行了分析。发现存活组的肾上腺素使用量要明显低于死亡组。肾上腺素的大量使用，往往会对患者的脏器及心肌产生不可逆损伤，但适量的肾上腺素却能够避免对患者的脏器和心肌损伤，进而提升患者的存活率。

综上所述，本文将院外心脏骤停患者心肺复苏效果的影响因素，按照不同分类标准分为“个体性差异”“环境差异”及“系统差异”，个体性差异包括CA 初始心率，环境因素包括目击者CPR，系统因素包含是否在早期获得AED，且在完备的OHCA 调度下开展心肺复苏。为提升心脏骤停患者预后效果，做好风险控制，则必须要从环境与系统、患者情况甄别等各个方面进行强化，构建起完善的院外生存链条，才能真正使OHCA 的生存率得到改善。