PFN和PFNA-2治疗骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床疗效及预后比较

丛宝华 赵方 赵维彪 宋飞

辽宁省金秋医院骨外科，辽宁沈阳 110016

骨质疏松性股骨粗隆间骨折好发于老年人群，也称作股骨转子间骨折，近年来其发病率和病死率明显增加。目前手术治疗是临床上首选的治疗方法，其中股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）内固定手术是首选治疗方法，但因患者年龄及骨折分型的差异，关于手术方式的选择目前尚未形成统一标准。亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-2）是近年来新出现的股骨近端防旋髓内钉内固定技术，其最大设计特点是根据亚洲人种骨解剖特点设计，目前在我国已逐渐被应用。但临床应用时间较短，临床疗效尚未得到一致认可，且在老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折中的研究较少。本研究采用PFN 和PFNA-2治疗骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者，比较两种术式的临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月～2020 年5 月辽宁省金秋医院骨科收治的骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者120 例。其中男69 例，女51 例；年龄65～93 岁，平均（67.51±5.03）岁；致伤原因：跌伤70 例，坠落伤16例，车祸伤34 例；骨折参照Tronzo -Evans 分型，其中Ⅲ型52 例，Ⅳ型30 例，Ⅴ型28 例，均为不稳定型骨折。纳入标准：①股骨粗隆间骨折经X 线或CT 检查确诊；②骨质疏松症确诊依据临床诊疗指南；③临床资料完整；④可耐受手术；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①非骨质疏松性骨折者；②凝血功能异常者；③合并免疫系统疾病者；④合并精神认知功能障碍者；⑤合并严重脏器疾病者。根据随机数字表法将患者分为PFN 组和PFNA-2 组，每组各60例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经辽宁省金秋医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PFN 组 取健侧卧位，常规消毒铺巾及进行全麻。在X 线下复位后，初始部位于股骨大转子上8～10 cm处，作约5 cm 纵行切口，将皮下组织依次分离开，并暴露大转子顶点及股骨粗隆，位于大转子顶点的前1/3 和后2/3 交界处进针，用棱形锥凿穿大粗隆顶点骨皮质并穿入髓腔，沿开口处将导针插入至股骨髓腔扩髓，置入适宜大小的PFN 主钉，先将加压螺钉钻入，最后使用导向器旋入远端锁定螺钉，并拧上主钉尾帽，切口冲洗干净后依次缝合至皮下，术毕给予止血、引流等处理，指导在床上进行下肢功能锻炼，由X 线或CT定期评估患者骨折愈合情况。

1.2.2 PFNA-2 组 术前准备同PFN 组，以弹性空心开口钻沿导针通过扩髓器扩髓和冲洗髓腔，C 型臂X 线机透视髓腔满意后，选择合适、安全性高及生物相容性好的PFNA-2 轻旋入股骨近端，调整主钉插入位置和深度，确保PFNA-2 主钉尖端位于股骨头软骨下约5～7 mm 及尖顶距＜25 mm，随后置入远端锁定螺钉、旋入主钉尾帽，术后处理同前。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标 记录两组的手术时间、术中失血量、引流量、卧床时间及住院时间等。

1.3.2 并发症 记录内固定松动、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系统感染及深静脉血栓等。

1.3.3 髋关节功能评估 评估术前与术后1、6、12 个月的Harris 功能评分，评分越高，表示髋关节功能恢复越好。

1.3.4 骨代谢指标 采用酶联免疫吸附法检测术前及术后1、6、12 个月患者的血清骨碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（BGP）和抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）水平。

1.3.5 随访 记录患者的骨折愈合时间、术后12 个月内的手术失败率、内固定周围骨折发生率和二次手术等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较

PFNA-2 组的术中出血量、手术时间及术后引流量均低于PFN 组（均P＜0.05），两组的卧床时间及住院时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较（）

2.2 两组患者的围术期并发症比较

PFNA-2 组的内固定松动、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系统感染及深静脉血栓等总发生率低于PFN 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的围术期并发症比较[n（%）]

2.3 两组患者的髋关节功能比较

所有患者均获得完整随访，两组患者的术前Harris 功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组的术后1、6、12 个月Harris 功能评分均高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且PFNA-2 组的Harris功能评分均高于同期PFN 组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的髋关节功能比较（分，）

2.4 两组患者的骨代谢指标比较

两组患者的术前BALP、BGP 和TRAP 比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），两组的术后1、6、12 个月BALP、BGP 水平均高于术前，TRAP 低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且PFNA-2 组变化幅度均高于PFN 组（均P＜0.05）。见表5～7。

表5 两组患者的BALP 比较（U/L，）

2.5 两组患者的随访情况

PFNA-2 组患者的骨折愈合时间和内固定周围骨折发生率低于PFN 组（均P＜0.05），两组患者的手术失败率和二次手术率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表8。

表6 两组患者的BGP 比较（μg/L，）

表7 两组患者的TRAP 比较（U/L，）

表8 两组患者的远期随访情况

3 讨论

老年骨质疏松性骨折的发病率日趋增加，已严重威胁老年群体的生命健康，股骨粗隆间骨折是骨质疏松患者临床较常见的继发病，严重影响患者的生活，已成为当前迫切需要关注的公共卫生问题。

在身体条件允许情况下，手术治疗是骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者首选的治疗方案，其中内固定技术是较为常用的固定方法。而髓内固定又是临床常用的内固定方式。PFN 内固定术是基于Gamma 钉固定术的改良方法，具有多种优良特征，如弯矩小、力臂短、滑动加压及髋螺钉防旋等，这些优势可明显增强骨折部位的防旋、抗拉和抗压能力。PFN设计思路来源于欧洲人种骨结构解剖特点，因此我国患者在应用上有一定的局限性。PFNA-2 是根据亚洲人种骨结构解剖特点设计的内固定方法，其主要特点是避免了PFN2 钉之间Z 效应的出现，疗效较为突出。但在我国应用时间尚短，尤其是在骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者中应用较为罕见，因此，本研究系统比较PFNA-2 与PFN 治疗骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者的疗效和预后，结果显示PFNA-2 组的出血量、手术时引流量及并发症发生率均低于PFN 组。这可能是由于传统型PFN 的主钉为近端圆锥状、外偏点低、外偏角高等设计及其螺旋刀片大且锁定尾帽长，不仅给手术操作带来一定难度，而且还会损伤股骨髓腔。综合这两方面原因，PFN治疗会增加术中出血量、手术时间及引流量，同时引发多种并发症。而PFNA-2 的主钉设计原则为外偏点高、近端外侧平面及外偏角低，同时其螺旋刀片较小且锁定尾帽较短，更加符合中国患者骨结构解剖特征，不仅减少损失股骨髓腔，而且可简化手术操作难度，从而缩短手术时间，同时极大减少出血量和并发症的发生。此外，PFNA-2 组患者的髋关节Harris 功能评分及骨代谢指标均有明显改善，BALP 是反映成骨细胞的活性或功能状况的重要指标，BGP 是促进骨愈合的重要指标，BGP 升高利于骨愈合；两者升高表明骨愈合良好。TRAP 由破骨细胞分泌，可直接反映骨吸收过程和破骨细胞活性。其水平降低，表明破骨细胞活性下降，侧面进一步证实PFNA-2 组更有助于促进骨折愈合。对患者的远期预后研究结果显示，PFNA-2 组的骨折愈合时间和内固定周围骨折发生率更低（均P＜0.05），主要是由于PFNA-2 增加了单钉和螺旋刀对股骨头把持力和股骨头的固定强度，更有利于患者预后，此外，两组的手术失败率和二次手术率比较，差异无统计学意义（均P＜0.05）。主要是由于两种术式的骨折复位和修复手术操作相同，通过髓内钉固定的治疗效果无明显差异，故治疗失败和二次手术等发生率均较低。

综上所述，PFNA-2 治疗骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者可降低手术创伤和并发症，促进髋骨功能恢复，临床疗效较优，值得临床推广。