63 例儿童重症水痘临床分析

周洁雯 林菁 马丙南

广州医科大学附属市八医院儿科，广东广州 510080

水痘是由水痘带状疱疹病毒传播引起的常见的出疹性传染病。水痘传染性极强，主要通过呼吸道分泌物、破损泡液通过空气或直接接触传播，易感人群感染率在90%以上，尤其5～9 岁儿童最敏感。临床以斑疹、丘疹、疱疹、结痂为其主要特征，皮疹呈向心性分布，不同时期的皮疹可同时出现。水痘临床经过一般是良性，自限性的，因而大部分水痘患儿预后良好，但部分患儿仍可进展为重症水痘，尤其免疫受损者，可出现多个系统并发症，部分甚至危及生命，危害极大。及时有效的治疗，能缩短重症水痘患儿的病程，对改善预后有重要意义。因而，本文对儿童重症水痘患儿进行临床特点及治疗分析，以便及早识别有重症倾向患儿，并开展针对性治疗，提高临床的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2020 年12 月广州医科大学附属市八医院儿科重症水痘及普通水痘患儿各63 例作为研究对象，重症水痘组男33 例，女30 例。年龄1～12 岁。病程1～5 d，平均（3.12±0.72）d。普通水痘组男29 例，女34 例，年龄9 个月～13 岁。病程1～5 d，平均病程（3.08±0.62）d。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》水痘诊断标准：根据病史、流行病学史及典型的皮疹可诊断，即皮肤黏膜分批出现红色斑丘疹、疱疹、结痂，且同时存在为主要特征。重症水痘诊断标准：疱疹密布全身（少数皮疹少），并发肺炎、肝损伤、脑炎、心肌炎、血小板减少至少两项。本研究为回顾性分析，未上报伦理学审查。

1.2 方法

收集纳入研究组患儿的临床资料并进行回顾性分析，包括患儿的既往病史、用药情况、性别、年龄、症状、体征、辅助检查结果、并发症情况、治疗用药及转归。具体治疗方法如下。

1.2.1 一般治疗 患儿均隔离治疗，给予补液退热、加强皮肤护理等对症处理。根据皮疹情况外用川柏止痒洗剂、百多邦、炉甘石洗剂治疗。

1.2.2 抗病毒治疗 所有患儿均使用注射用阿昔洛韦（湖北荷普药业股份有限公司，国药准字H20065391，规格：0.5 g）抗病毒，用量为10 mg/kg，每8 小时1 次，每天共使用3 次，疗程1 周。

1.2.3 免疫支持治疗 丙种球蛋白（上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S10980060，规格：5% 50 ml：2.5 g），用量为400 mg/（kg·次），每天1 次，根据情况连续使用3～5 d。

1.2.4 并发症治疗 皮肤感染或考虑合并细菌感染患儿加强抗感染治疗；合并肝损害患儿可用复方甘草酸苷等护肝降酶；心肌损害患儿可用大量维生素C、磷酸肌酸钠、果糖等营养心肌；并发肺炎可加强抗感染，并辅以止咳化痰等治疗；并发脑炎可予脱水降颅压等。

1.3 观察指标

记录重症水痘及普通水痘患儿基础病、糖皮质激素及免疫抑制剂用药情况、皮疹形态及并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重症水痘患儿的基本情况

本次纳入研究的重症水痘患儿男33 例，女30例。发病年龄1～12 岁，平均（6.12±0.53）岁。

2.2 重症水痘患儿的既往病史及用药情况

其中14 例（22.22%）白血病病史，7例（11.11%）肾病综合征病史，3例（4.76%）癫痫病史，1例（1.59%）先天性脑积水，24 例（38.09%）发病前及发病时曾使用糖皮质激素，15 例（23.81%）发病前或发病时曾使用免疫抑制剂。

2.3 重症水痘患儿的发病诱因

45 例（71.42%）患儿发病前有水痘接触史，12 例（19.05%）带状疱疹接触史，6 例（9.52%）接触史不详。

2.4 重症水痘患儿的临床症状

63 例（100.00%）患儿均有不同程度的发热症状，发热持续时间3～8 d，平均（5.22±0.6）d。所有患儿均有疱疹，45 例患儿为密集型疱疹（71.43%），6 例患儿为出血型疱疹（9.52%）。

2.5 重症水痘患儿的实验室结果

白细胞高于正常值30 例（47.61%），小于正常值15 例（23.81%），血小板减少18 例（28.57%），贫血9例（14.28%），CRP 增高38 例（60.32%）。

2.6 重症水痘患儿的并发症情况

皮肤感染42 例（66.67%）；肝功能异常30 例（47.62%）；心肌酶异常19 例（30.16%）；肺炎33 例（52.38%）；脑炎6 例（9.52%）；脓血症6 例（9.52%）。

2.7 重症水痘患儿的治疗转归

63 例患儿中治愈59（93.65%），1 例（1.59%）因DIC 合并多脏器功能衰竭死亡，3 例（4.76%）并发深部脓肿、蜂窝织炎等需转相关科室进一步随访治疗。

2.8 重症水痘患儿与普通水痘患儿的临床特点比较

2.8.1 两组患儿的基础病及用药情况比较 重症水痘患儿多有慢性基础病或有糖皮质激素、免疫抑制剂使用史，与普通水痘患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿的基础病及用药情况比较[n（%）]

2.8.2 两组患儿的并发症及皮疹形态比较 重症水痘患儿多有皮肤感染，常见密集型、出血型、坏疽型、大疱型皮疹，与普通水痘患儿比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿的并发症及皮疹形态比较[n（%）]

3 讨论

水痘是感染水痘-带状疱疹病毒引起的传染性很强的出疹性传染病，儿童高发。本病起病早期多有发热、食欲欠佳等不适，1～2 d 后开始出现皮疹，多见于颜面、躯干及四肢，表现为瘙痒性皮疹，呈向心性分布，开始为斑丘疹，逐渐转变为充满透明液体的疱疹，其后疱疹可逐渐结痂。不同时期的皮疹同时出现，是水痘的特点。大部分水痘患儿预后良好，但仍有约3%的患儿可发展为重症水痘。轻症水痘患儿一般给予加强皮肤护理对症处理即可，重症水痘患儿多合并其他器官系统损害，需积极干预，及时抗病毒及免疫支持治疗。本研究通过对重症水痘患儿的临床特点及治疗预后总结分析，为临床诊治儿童重症水痘提供参考。

本研究显示，从患儿基本资料看，5～9 岁患儿对水痘最敏感，占发病患儿的50%。本研究患儿发病平均年龄（6.12±0.53）岁，考虑与此年龄段水痘高发病率相关。本研究中，28 例（44.44%）患儿有慢性基础病，免疫力低下；39 例（61.90%）患儿发病时及发病前曾有糖皮质激素或免疫抑制剂使用史。糖皮质激素的使用、免疫功能低下、有慢性基础病是儿童重症水痘的高危因素。免疫功能正常的水痘患儿，对内脏器官影响轻微，感染位置局限。免疫功能低下者则容易出现播散性水痘，皮疹密集，病变波及呼吸道、中枢神经系统、消化系统、泌尿系统等多个部位，受其影响器官可出现局灶性坏死、炎性细胞浸润等。此外，出疹前后使用了糖皮质激素，能抑制网状内皮细胞干扰素的合成，使参与吞噬作用的白细胞减少，造成免疫抑制，促使水痘病毒在体内增殖、泛化，中毒症状加重，出现播散性水痘，内脏损伤加重，为临床常见重症水痘的诱因。对出疹性疾病或早期发热病因未明确的患儿，慎用糖皮质激素。由于基础病需要使用糖皮质激素的，有文献报道建议将糖皮质激素减少至生理维持剂量，既可维持基础病治疗，也可减少重症水痘的发生率。根据流行病学史，大部分重症水痘患儿，共57 例（90.47%）有明确的水痘或带状疱疹患者接触史。从临床症状看，发热及疱疹是最常见的症状。本研究中，所有患儿均有不同程度的发热症状。重症水痘皮疹有四种表现形式：皮疹融合大疱型、疱疹内出血型、继发感染致坏疽型、皮疹密集型。本研究中，45 例（71.43%）为密集型疱疹，为主要的疱疹表现。皮疹融合大疱型3 例（4.76%）。出血性疱疹6 例（9.52%），其中1 例患儿DIC 合并多脏器功能衰竭死亡。出血性水痘的发生机制为机体接触水痘带状疱疹病毒后生成抗血小板抗体，抗体随后黏附在血小板表面，巨噬细胞不断吞噬有血小板抗体的血小板，促使血小板减少，其后出血发生，其病情重，预后不良。

从辅助检查及并发症看，重症水痘患儿白细胞异常45 例（71.43%），皮肤感染42 例（66.67%），可见重症水痘患儿继发细菌感染的比例高，其中皮肤感染最常见，与文献报道一致。其他常见并发症包括肝功能异常、心肌酶异常、肺炎、脑炎、脓血症等。部分患儿可出现噬血细胞综合征、DIC、多器官衰竭等严重并发症。脓血症易出现血压下降、心率增快、少尿等表现或多器官衰竭，是重症患者死亡的原因之一，有报道指其病死率可达20%～50%。

治疗上，予阿昔洛韦抗病毒、丙种球蛋白免疫支持，皮肤护理等，并可根据并发症情况给予相应对症处理。阿昔洛韦可进入病毒感染的细胞内，干扰病毒DNA 聚合酶，从而抑制病毒DNA 复制，起到抗病毒作用。阿昔洛韦有口服及静脉注射两种剂型，口服剂型生物利用度低，对于重症水痘患儿，建议静脉注射，以提高疗效。丙种球蛋白是从人体血浆中提取的，具有广谱抗病毒、细菌等作用，参与人体的体液及细胞免疫，能够增强机体的被动免疫功能，其具有免疫调节及抗炎作用，可通过特异性抗体封闭单核巨噬细胞的Fc 受体，抑制免疫反应及调节辅助T 细胞，中和自身抗体减轻炎症反应，并产生抗病毒作用。俞红娜等采用阿昔洛韦及丙种球蛋白治疗水痘，在退热、皮疹结痂及住院时间上均优于对照组，显示出良好的临床疗效及安全性。本研究患儿给予治疗后，59 例（93.65%）治愈，1 例（1.59%）因DIC 合并多脏器功能衰竭死亡。

因此，重症水痘患儿大部分有明确的水痘或带状疱疹患者接触史，对早期临床症状不典型者，详细询问其流行病学史有助于鉴别诊断。有慢性基础病（尤其自身免疫性疾病），长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂，是重症水痘的高危因素。从临床表现看，密集型疱疹及出血性疱疹是重症水痘常见的临床表现，尤其出血性疱疹，预后不良。临床上对有上述高危因素及临床表现的患儿应当重视，及早干预。治疗上，阿昔洛韦联合丙种球蛋白治疗重症水痘疗效确切，能迅速控制病情，且安全副作用少，是治疗重症水痘的首要选择。皮肤感染是最常见并发症，重症水痘患儿易合并细菌感染，对该部分患儿合理的抗生素治疗必不可少。有文献报道，血液系统肿瘤如白血病等免疫功能低下的患儿使用抗病毒药物可预防水痘发生。对于高危患儿，明确有水痘患者接触史，可在暴露后8 d或9 d 后，口服阿昔洛韦1 周预防性治疗。对已经发病的患儿，尽早使用阿昔洛韦治疗，有助于减少重症水痘患儿的发生率。本次纳入研究的患儿经早期积极有效治疗大部分痊愈。此外，水痘疫苗可有效降低水痘发病率及严重程度，其安全性良好。即使在接触水痘患者3～5 d，接种水痘疫苗对预防中重度水痘仍然有良好的临床效果，与成人相比，儿童免疫原性更强，其疗效更佳。与传统1 剂水痘疫苗方案相比，目前临床研究认为接种2 剂水痘疫苗可起到更佳保护效应。

综上所述，临床上对有重症水痘的高危因素及临床表现时，应尽早积极干预，阿昔洛韦及丙种球蛋白疗效确切，安全有效，可作为首要选择。经积极有效及时治疗，可改善重症水痘患儿的预后。无接种禁忌证患儿尽早接种水痘疫苗，是有效的保护措施。