间歇呼吸机膨肺在重症脑卒中气管切开患者肺康复中的应用

陈秋婉 王凌燕 范旭莉

浙江省金华市中医医院康复科，浙江金华 321000

脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是脑卒中患者最常见的并发症之一，发生率为7%～22%，不仅延长患者的住院时间、增加医疗费用，且是致死率和致残率升高的重要危险因素。间歇呼吸机膨肺技术（ventilator hyperinflation，VHI）有利于患者自主呼吸模式的加强和锻炼，促进患者气道分泌物的移动和清除，能有效促进脑卒中患者肺康复，但该技术在国内开展较少且大多在ICU 机械通气的患者及大手术麻醉期间应用，技术操作没有统一的规范流程，尚需更多的临床研究证据。本研究对重症脑卒中SAP 患者采用间歇VHI 治疗，可明显促进患者的痰液引流，增加通气和氧合功能，改善肺部感染、肺不张，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过浙江省金华市中医医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取2018年6 月～2019 年12 月在浙江省金华市中医医院重症康复科住院的脑卒中后并发SAP 的气管切开非机械通气患者60 例作为研究对象。纳入标准：①符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中SAP 诊断标准；②年龄50～75 岁；③气管切开，脑卒中恢复期，生命体征平稳无需呼吸机辅助通气治疗者。排除标准：①CT 证实有多发性肺大泡者；②没有处理的气胸；③出凝血功能障碍者；④胸骨骨折、肋骨骨折者；⑤其他患严重心、肝、肾疾病者。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。两组的性别、年龄、疾病类型、BMI、格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）评分等一般状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n，（）]

1.2 方法

对照组进行常规气道管理治疗和肺康复治疗：①常规护理：气管切开治疗，每天足够的水分摄入，气囊压力监测每4 小时一次，保持气囊压力25～30 cmHO，定时声门下分泌物抽吸。②体位管理：病情允许情况下抬高床头30°～45°，每1～2 小时定时进行翻身及叩背排痰，期间注意患者良肢位的摆放。③气道湿化：0.45%氯化钠加温湿化，根据医嘱进行雾化吸入治疗，每8 小时一次。

观察组在常规干预基础上行间歇VHI 治疗，每天2 次，每次治疗10～20 min，空腹时进行，治疗前先进行雾化吸入治疗，采用个体化治疗方案进行呼吸机膨肺治疗，根据病人情况调节合适的呼吸模式：SIMV模式（潮气量500～750 ml，呼吸频率8～12 次/min）；CPAP 模式（PEEP 12 cmHO，呼吸频率6～8 次/min，潮气量500 ml），两个模式下气道压力均限制在40 cmHO以下，以保护气道防止压力性肺损伤。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前、治疗2 周后的感染指标（白细胞计数、中性粒细胞比率）、氧合指标[动脉血氧分压（PaO）、氧合指数、维持指尖血氧饱和度≥95%以上的最长脱氧时间]、肺部CT 征象的变化；治疗前后5 d 的日平均吸痰总次数、治疗结局指标（气切套管拔管率、气切套管带管时间、出院时APACHEⅡ评分）及治疗期间肺不张发生率情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后感染、肺功能等指标比较

两组患者治疗前感染指标、肺功能指标等各项指标比较，差异性无统计学意义（P＞0.05），治疗后白细胞计数、中性细胞比率、PaO、氧合指数、脱氧时间、治疗前后5 d 内的平均每日吸痰次数均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组白细胞计数、中性细胞比率、PaO、氧合指数、脱氧时间、治疗前后5 d内的平均每日吸痰次数的改善程度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后感染、肺功能等指标比较（）

2.2 两组患者的治疗效果比较

观察组患者的气切套管戴管时间、肺不张发生率、住院费用，观察组低于对照组，差异有统计学意义均（P＜0.05），气切套管拔管率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），住院期间均无死亡发生；但两组患者出院时的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者临床治疗效果比较[n（%），（）]

3 讨论

本研究发现使用VHI 治疗后，观察组较对照组相比白细胞计数，中性粒细胞比值下降恢复较快，吸痰次数减少，血气值中氧分压增加明显，患者可耐受的最长脱氧时间增加，CT 检查提示肺部感染和肺不张征象好转。本研究还发现间歇VHI 通过设置呼吸机参数调节达到适宜的通气量和吸呼比，可使塌陷的肺泡复张，一定时间的屏气使气体在不同肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放且稳定性增加，从而使肺顺应性增加，呼吸道阻力下降，呼吸做功减少，有利于自主呼吸的加强和锻炼，促进肺功能的康复，减少住院时间，降低住院费用，降低病死率，减少肺不张等并发症的发生。

综上所述，间歇VHI 可有效地清理呼吸道分泌物，促进正常呼吸模式的恢复建立，改善肺部氧合，降低肺不张发生率，减少肺部感染情况，改善患者的肺功能，促进气管套管的拔除，缩短戴管时间，改善卒中相关性肺炎，提升患者的生活质量，促进患者的肺功能康复。