Wiltse入路TLIF治疗峡部裂性腰椎滑脱症患者的临床疗效

腰椎滑脱症(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是临床常见的脊椎功能障碍性疾病，其发病率随着老龄化加剧逐渐升高。DLS多伴随腰椎管狭窄，是导致中老年人腰腿疼痛的主要原因

。腰椎滑脱患者首选保守治疗方法，而保守治疗无效者考虑手术治疗。随着微创技术不断完善，微创经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)以其创伤小、恢复快的优势，逐渐应用于DLS、腰椎间盘突出症、退行性腰椎不稳的治疗

。该手术传统入路需广泛剥离与牵拉椎旁肌，术后易发生相邻节段退变，引起顽固性腰痛等并发症，且易导致术后平背畸形

。而Wiltse入路以多裂肌与最长肌作为手术入路，能显著减小后方韧带组织分离，更符合微创理念

。目前临床尚缺乏Wiltse入路TLIF治疗峡部裂性DLS的文献，基于此，本研究尝试综合分析其对腰椎矢状位平衡及滑脱相关参数的影响，旨在为临床提供数据支持。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 选取通许县中医院和郑州市骨科医院2017年2月至2019年6月收治的峡部裂性腰椎滑脱症患者118例作为研究对象，按照随机数字表分组，各59例。两组基础资料间差异无统计学意义(

＞0.05)，均衡可比，见表1。

1.2 选取标准 纳入标准：均经临床症状、体征及影像学资料确诊为峡部裂性DLS；单节段腰椎滑脱；保守治疗无效患者；符合手术指征；无手术禁忌证；患者及家属签署同意书。排除标准：严重骨质疏松症；肢体残疾或重要脏器病变；退行性腰椎滑脱及多节段滑脱；腰椎手术史；合并强直性脊柱炎、腰椎侧弯、腰椎骨折等腰椎其他疾病。

1.3 方法 全身复合麻醉，俯卧位，手术方案以病变节段L

为例。

想要提高小学语文课堂教学的效率，达到小学语文教育的理想境界，就需要教师改革教学理念，为学生营造良好的学习氛围，加强课堂教学中的有效互动，同时还应积极创新传统教学模式，采取多样化教学方式，正确地引导学生，培养学生自主预习的习惯，激发学生对小学语文学习兴趣，培养学生的发散思维与创造力，提高小学语文课堂教学的整体质量与效果，达到小学语文课堂教学目标。

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2.5 两组患者术前及术后6个月腰痛VAS评分、肌萎缩MRI评分比较 术前，两组腰痛VAS评分相比，差异无统计学意义(

＞0.05)；观察组术后6个月腰痛VAS评分、肌萎缩MRI评分低于对照组(

＜0.001)，见表6。

1.3.1 观察组 采取Wiltse入路TLIF。C型臂X线机定位滑脱节段，作后正中切口(5 cm左右)，逐层分离组织，经腰背筋膜表面分离至后正中线两侧，将胸腰筋膜纵向切开；由最长肌与多裂肌间隙进入，充分暴露目标突关节及横突，放置Braun微创拉钩(德国)，置入椎弓根螺钉，切除关节突关节，使椎间盘暴露；以椎间绞刀将软骨板、椎间盘组织切除，同法处理对侧椎间隙。放以连接棒将滑脱椎体位撑开，置入椎间融合器，装入备用骨粒压实，拧紧钉棒系统，取下左侧棒，椎间植骨后上棒固定；确认无活动出血清理术区，置引流管，逐层缝合切口。术后予以抗感染处理，根据引流情况拔除引流管，遵循医嘱进行下床活动及腰椎功能训练。

2 结果

2.2 两组患者术前及术后6个月腰椎- 骨盆矢状位平衡参数比较 术前，两组骶骨倾斜角、腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骨盆入射角相比，差异无统计学意义(

＞0.05)；术后6个月两组骶骨倾斜角、腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骨盆入射角小于术前(

＜0.05)，但组间相比，差异无统计学意义(

＞0.05)，见表3。

1.3.2 对照组 采取正中入路TLIF。C型臂X线机定位滑脱节段，作后正中切口(8 cm左右)，逐层分离组织，将椎旁肌分离，充分暴露目标突关节及横突，将椎弓根螺钉置入L

及L

，切除病变关节，充分暴露椎间盘，将软骨板、椎间盘组织切除；此后操作及术后干预均参照观察组。

2.1 两组患者手术及术后恢复情况比较 观察组手术时间、住院时间较对照组短，术中失血量、术后引流量较对照组低(

＜0.001)，见表2。

综上，种畜禽生产经营许可证审核发放制度，对于保证种畜禽质量，稳定农民增收，在当前畜牧业发展中还起着积极主动的作用，仍应予以保留。

2.3 两组患者术前及术后6个月滑脱相关参数比较 术前，两组AS、椎间隙高度、PS相比，差异无统计学意义(

＞0.05)；两组术后6个月椎间隙高度高于术前，AS、PS低于术前(

＜0.05)，但组间相比，差异无统计学意义(

＞0.05)，见表4。

2.4 两组患者术前及术后6个月腰椎功能评分比较 术前，两组JOA、ODI评分相比，差异无统计学意义(

＞0.05)；术后6个月观察组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组(

＜0.001)，见表5。

1.4 观察指标 ①围术期情况：手术时间、住院时间、术后引流量、术中失血量。②术前、术后6个月腰椎-骨盆矢状位平衡参数，包含骶骨倾斜角、腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骨盆入射角。③术前、术后6个月滑脱相关指标，包含滑脱角(SA)、椎间隙高度、滑脱度(PS)。④术前、术后6个月腰椎功能[Oswstry功能障碍指数(Oswstry dysfunction index,ODI)、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分]，ODI包括社交生活、疼痛程度、个人料理等，评分范围0～50分，评分越低腰椎功能越差；JOA主观症状体征、日常生活等，评分范围0～29分，评分越高生活能力越好

。⑤术前、术后6个月腰痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分，术后6个月肌萎缩磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 评分。VAS评分范围0～3分，得分与疼痛呈负相关。肌萎缩MRI评分：0～3分，评分越低肌萎缩越严重。⑥并发症发生情况(脑脊液漏、螺钉松动、浅表感染、深部感染)。

2.6 两组患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率5.08%显著低于对照组16.95%(

＜0.05)，见表7。

3 讨论

现阶段手术是临床治疗DLS的主要手段，其主要目的是纠正脊椎生理形态，重建其稳定性，使病变融合以防二次滑脱

。传统的后路椎间植骨融合创伤大、出血多，广泛剥离且持续牵拉椎旁肌，易引起腰椎术后综合征

。随着医疗技术提高，微创技术不断完善，TLIF已成为临床治疗腰椎融合的首选术式。对于峡部裂性DLS患者，TLIF通过切除双侧关节突使神经根硬膜囊松解，起到良好的减压与复位效果，同时使用自体骨配合固定系统复位有较好的远期效果，植骨融合率达90%以上

。

正中入路是既往临床采用TLIF术治疗腰椎疾病的标准入路，能直接显露椎板，解剖关系显露清楚。但该入路需广泛剥离多裂肌、棘突间肌、横突棘肌等椎旁肌，术中过度、持续牵拉椎旁肌，可损伤神经后支内侧支进而增加失神经退变、坏死、椎旁肌水肿等并发症风险，造成椎旁肌功能不可逆损伤

。多数研究显示，Wiltse入路由最长肌和多裂肌间隙进入实施手术，能减少多裂肌分离，减轻椎旁肌牵拉，有助于改善多裂肌失神经性病变，预防多裂肌缺血造成组织坏死，能避免过度牵拉造成椎旁肌医源性损伤，有助于提高脊柱后方肌肉-韧带功能，对减少术后慢性腰背疼痛发生、维持脊柱后柱稳定起重要作用

。秦海泉等

采用Wiltse入路TLIF治疗83例DLS的研究中显示，该术式对恢复腰椎序列、缓解疼痛、功能改善是安全、可行、有效的。赵正力等

研究指出，相较于正中入路，TLIF采用Wiltse入路治疗峡部裂性DLS创伤更小且可有效避免肌萎缩，值得临床推广。本研究为进一步证实Wiltse入路临床优势进行分组对照研究，结果显示，观察组术中失血量、术后引流量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组(

＜0.05)。Wiltse入路术中椎弓根螺钉置入最长肌与多裂肌间隙，能降低寻找置钉点难度，尤其是Sl节段置钉时；同时Wiltse入路能缩短距椎间孔距离，术区容易暴露，放置器械难度降低，有助于手术操作，使手术时间显著缩短，同时，对椎旁肌损伤及神经根、硬膜囊牵拉与骚扰较轻，有助于术后组织愈合，降低疼痛程度，缩短住院时间，提高了围手术期生活质量

。此外，开放的截骨面渗血是Wiltse入路主要出血途径，而肌间隙分离过程中极少出血

。但Wiltse入路牵拉最长肌与多裂肌，多人参与手术需调整牵拉角度，助手无法看清深部术区，增加了手术配合难度。

本研究中，术后6个月两组骶骨倾斜角、腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骨盆入射角较术前减小，椎间隙高度高于术前，PS、AS低于术前(

＜0.05)，但组间相比，差异无统计学意义(

＞0.05)。说明两种入路方式进行TLIF手术操作难度相当，均能获取满意的治疗效果。观察组术后6个月腰痛VAS评分、肌萎缩MRI评分低于对照组(

＜0.05)。分析其原因在于，传统正中入路易引起多裂肌退行性变，引发肌肉萎缩、脂肪沉积、纤维化等病理改变，且易造成多裂肌功能异常，增加腰背痛发生风险；而Wiltse入路最大限度保留多裂肌生理功能，对维持脊柱稳定性、降低肌萎缩风险、保证腰椎功能有着积极意义。此外，观察组并发症发生率低于对照组(

＜0.05)。Wiltse入路能降低术区空腔程度，且椎旁两侧空间独立，能减少术后脑脊液漏发生，且该术式相对微创、术后多裂肌与最长肌复位有效减小腔隙，降低术后感染发生率

。

综上可知，Wiltse入路TLI治疗峡部裂性DLS患者，在改善腰椎-骨盆矢状位平衡及滑脱相关参数方面与正中入路疗效相当，且能优化情况，能改善腰椎功能，有助于减轻患者疼痛。

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