简易病情评估系统在基层慢性病管理患者急诊病情评估中的应用

姚月娴　李鹏虹

【摘要】  农村和城市社区是我国慢性病管理主要工作的地方及区域。当慢性病管理的患者出现病情急性变化时，经常需要采用各种简易病情评估系统进行评估，并根据评估结果进行危险分层，及判断指导是否需要转诊。介绍5 种适用于农村和城市社区医师进行病情评估的方法，以供临床和对慢性病患者管理工作中参考。

【关键词】  简易病情评估系统;慢性病管理;病情评估;转诊

中图分类号 R459.7    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）17--04

病情评估一般是指医护人员通过病史收集、体格检查、辅助检验及检查结果等对患者病情严重程度、全身状况等进行综合性的评估，最终用于指导患者的规范化诊疗。通过病情评估，医护人员可以快速、全面了解患者病情严重程度，为制定适合患者的诊疗方案及护理计划提供依据，最大程度地降低医疗风险，保障患者诊疗全流程安全及降低医疗费用[1]。对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。覆盖了患者急诊、门诊、住院等诊疗全流程。病情评估常采用病情评估系统，目前病情评估系统多用于急诊科、重症监护病房等，而针对农村和社区的病情评估系统较少。农村和城市社区是我国慢性病管理的主战场。当慢性病管理患者出现病情变化时农村和城市社区医师需要进行评估病情及明确是否转诊。由于医疗条件限制，农村和城市社区医师需要简单、易操作、不需贵重仪器及抽血化验的病情评估系统进行快速、准确病情评估，进行基本的危险分层，在保障慢性病管理患者安全性的同时，减少不必要的转诊，合理使用卫生资源[2-3]。目前已有多个简易病情评估系统均采用容易获得的信息包括年龄、生命体征（脉搏、血压、体温和呼吸频率）、脉搏血氧饱和度、心电图、简单的意识判断和一般询问，而这些器械及手段均在基层单位已具备，只需要进行规范化培训，增强病情评估观念，短期内即可取得良好的社会及经济效应。本文对5种适用于农村和城市社区医师进行病情评估的简易病情评估系统进行综述。

1  适用于农村和城市社区的5种简易病情评估系统

1.1  改良早期預警评分

改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）采用常规生理指标（心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态5个变量）进行评分[4]。MEWS<4分为低度风险;4～9分为中度风险，潜在危重病、需入住专科病房甚至ICU的风险增大;≥9分为高度风险，死亡风险增加、需入住ICU。慢性病管理患者MEWS≥4分及时转诊至上级医院，而<4分可考虑在基层医疗单位进行诊疗及观察。见表1。

MEWS在我国住院患者的转运中已得到广泛应用，帮助医护人员早期识别潜在危重患者，提高转运过程的安全性。张燕君等[5]研究发现，与经验性病情评估相比，采用MEWS能有效降低基层医院急诊患者转运过程中的不安全事件发生率，提高转运交接项目的准确性及患者家属满意度。刘士方等[6]研究发现，与经验性病情评估相比，采用MEWS指导医院急诊科患者转运及规范转运流程，不仅能提高转运安全性、减少不良事件的发生率，还能减轻转运护士的心理压力。马涛洪等[7]采用MEWS改造并构建术后患者院内转运分级方案的研究中发现，采用MEWS构建的转运方案可以缩短转运到病房和重症监护病房的时间，降低转运期间病情变化类、技术类及不良事件发生率。

1.2  快速急诊内科评分

快速急诊内科评分（rapid emergency medicine score，REMS）采用5个生理参数（脉搏、平均动脉压、呼吸频率、神志状态、脉搏血氧饱和度）和年龄，每项赋值0～6分，总分0～26分[8]。REMS<6分为低风险，6～13分为中度风险，>13分为高风险。慢性病管理患者若REMS≥6分及时转诊至上级医院，而<6分可考虑在基层医疗单位进行诊疗及观察。见表2。

袁春辉等[9]对院前急救潜在危重患者进行病情评估和预后分析的研究中发现，快速急性生理评分系统与REMS系统均能对院前急救患者的病情做出初步的评估，评分分值越高死亡风险越高，适用于院前急救潜在危重患者的早期病情分级评估及预后判断。刘家炜等[10]采用回顾性分析方法，分析7815例危重症患者急诊就诊后第7日的生存或死亡情况，结果发现死亡组REMS评分显著高于存活组，认为REMS评分对急诊科患者的急诊分诊和院前急诊病情评估具有重要意义。

1.3  HOTEL评分

HOTEL评分是基于低血压、血氧饱和度、低温、心电图改变和失去独立性（hypotension，oxygen saturation，low temperature，ECG changes and loss of in-dependence，HOTEL）的评分，该量表来源于国外乡村医院急诊患者的研究结果，该简化模型包含5个变量：低血压（ 收缩压<100mmHg）、脉搏血氧饱和度较低（<90%）、低温（<35℃）、异常心电图和无法自己站起来，每个变量赋值为1分。HOTEL评分越高，提示病情越重[11]。

目前国内关于HOTEL评分应用于病情评估的研究较少，但该评分中涉及的5个变量与病情严重程度相关性的研究不少。HOTEL评分在临床实践中的应用仍需要进一步研究。

1.4  简单临床评分

简单临床评分（simple clinical score，SCS）采用年龄、生命体征（脉搏、血压、体温和呼吸频率）、脉搏血氧饱和度、心电图、简单的意识判断和一般询问共计14项，每项0～4分不等。根据SCS评分结果将患者病情分为5个风险分层：极低风险（0～3分）、低度风险（4～5分）、中度风险（6～7分），高度风险（8～12分）、极高风险（>12分）。慢性病管理患者若SCS≥6分及时转诊至上级医院，而<6分可考虑在基层医疗单位进行诊疗及观察[12]，见表3。

任艺等[13]对655例急诊抢救室危重症患者进行SCS评分，分析SCS各指标与死亡风险的相关性，结果发现SCS评分越高者，患者死亡危险率越高，认为SCS评分系统适合于急诊抢救室危重患者的病情评估。程晶等[14]对207例急危重症患者采用简单临床评分和早期预警评分评估的研究中发现，2种评分系统均能用于急危重患者病情危重程度评估及提示转运途中的风险。王少坤等[15]对急诊抢救室收治的老年患者进行SCS评分，并分析其与入抢救室24h之内预后的关系，结果发现随着SCS评分等级升高，入抢救室老年患者24h之内死亡风险升高且当SCS评分≥8分时死亡风险显著升高。

1.5  Mainz急诊评分系统

Mainz急诊评分系统（the Mainz emergency evaluation system，MEES）采用7个变量：意识水平、心率、心律、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度和疼痛。其中，意识水平用格拉斯哥昏迷指数评分（Glasgow coma scale，GCS）。根据MEES评分结果可以对患者分层（1～5分为极高风险，6～15分为高度风险，16～25分为中度风险，26～28分为低度风险）。对慢性病管理患者若MEES评分≤25分患者及时转诊至上级医院，而>26分可考虑在基层医疗单位进行诊疗及观察[16]，见表4。

谭建萍等[17]对355例急危重的急诊患者进行Mainz急诊评分，MEES分值越高治愈好转率越高，死亡率越低，认为Mainz急诊评分能够快速并且简单评价急诊患者的病情危重情况并预测死亡风险，适用于基层医院急诊科的院前急救。冯万知等[18]采用Mainz急诊评分对急诊患者进行评分并根据评分结果确定护理等级和患者去向，发现Mainz急诊评分能较好的判断急诊患者病情，根据Mainz评分对患者进行分流和分级护理可提高急诊科护士工作效率。

2  问题与局限性

调查显示，2019年我国60岁以上老年人口达到了2.49亿，占总人口的17.9%，其中75.8%的人被一种及以上慢性病困扰，且一人身患多种慢性病现象较为普遍。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等慢性疾病，目前已成为危害人民群众身体健康的主要问题，也是我国医疗卫生系统面临的最主要挑战之一。

农村及基层社区是慢性病管理的主战场，基层医护人员是慢性病管理的主力军。基层医疗服务水平有待进一步提高，在病情较复杂或严重的患者病情评估仍存在一定短板。农村及基层社区由于缺少检验及检查仪器，也限制了基层医护人员对病情的评估及进一步诊疗。因此，采用简单、易行的病情评估系统对于基层医护人员对慢性病管理患者在病情发生变化时进行病情评估，可以提高医疗质量及安全。

5种病情评估系统均仅需要简单的体格检查及病史，所需设备均便宜且易获得，从而避免了仪器、人员、环境的限制和干扰，可复制性强。采用病情评估系统减少了农村和城市社区医生完全靠个人经验进行判断所造成的偏差。

这5种病情评估系统也存在一些局限性：①由于仅采集患者的病史及简单体格检查结果，未采集各项检验及检查指标，可能会导致病情评估的准确性不足。例如，没有纳入肌钙蛋白Ⅰ，可能会遗漏部分无典型胸痛的急性心肌梗死患者;没有纳入D-二聚体，可能会遗漏部分无明显气促、胸痛、咯血症状的肺栓塞患者。②这些评估系统实际使用效果仍需大型的临床研究进一步证实。③这5种病情评估系统对于创伤患者、儿童、产妇等特殊人群不适用，应采用其他病情评估系统进行评估。

总之，农村和城市社区医师能快速掌握采用上述5种病情评估系统，并且能快速应用于临床实践。在慢性病管理患者病情发生变化时，能快速、客观且相对准确进行病情评估，做出是否转诊的决定。

3  参考文献

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[2022-06-18收稿]

基金项目：福建省卫健委面向农村和城市社区推广适宜技术课题（编号：2019013）

作者单位：350009 福建省福州市，福建省老年医院心内科