甲状腺术后出血的防治策略

周榆腾 黄亚兰 林鸿国 黄学阳 蔡炳勤

甲状腺术后出血是甲状腺外科医生的“三座大山”之一,出血后血肿压迫可引发窒息,如不及时进行正确处理可导致患者缺氧性脑损伤甚至死亡,早期诊断和快速处理非常关键［1］。本文总结分析了广东省中医院甲状腺诊治中心行开放性甲状腺手术的7 例术后出血患者的临床资料,包括症状、体征、甲状腺术后出血的时间、甲状腺窝引流量、出血部位等,探讨甲状腺术后出血的防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月～2019 年12 月广东省中医院甲状腺诊治中心行开放性甲状腺手术的2316 例患者的临床资料,其中7 例甲状腺术后出血患者,患者术前凝血功能、血常规检查结果均正常,其中女性避开月经期,近期均无抗凝药物应用史。其中男2 例,女5 例；年龄32～67 岁,中位年龄43 岁；高血压病史2 例,合并桥本甲状腺炎2 例,合并甲状腺功能亢进症(甲亢)1 例；其中5 例患者体质量指数(BMI)25～30 kg/m2,其中2 例患者BMI＞30 kg/m2。手术均在气管插管全身麻醉下进行,术后常规放置引流管引流。7 例甲状腺术后出血患者的临床资料见表1。

表1 7 例甲状腺术后出血患者的临床资料

1.2 方法 回顾性分析甲状腺术后出血患者的临床特征,如症状、体征、甲状腺术后出血的时间、甲状腺窝引流量、出血部位等,探讨甲状腺术后出血的治疗及预防措施。

2 结果

甲状腺术后出血发生率为0.3%(7/2316),71.4%(5/7)的患者出血发生时间为术后6 h,但有少数患者可发生在术后24 h 以后。7 例甲状腺术后出血患者中有6 例BMI＞25 kg/m2,其中2 例BMI＞30 kg/m2,体重超重者占85.7%(6/7),说明肥胖患者是术后出血的高危人群；病例4 术后出现高血压,最高达210/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),术后4.5 h出现颈前明显肿胀；其中4例术后明显恶心,呕吐1～3次,3例伴随有剧烈咳嗽,术后高血压、剧烈咳嗽及恶心呕吐等因素可能是术后出血的潜在危险因素。颈部压迫感(6/7)及自觉烦躁(4/7)是最常在早期出现的症状,大部分患者并未主诉颈部疼痛,在术后出血的早期患者甚至可无任何不适症状。病例5 术后约4 h,医生查房时发现颈部明显肿胀,考虑术后出血,手术证实为残余甲状腺腺体创面渗血。病例6 复苏室期间约30 min 引流暗红色血液约120 ml,引流瓶内见血凝块,颈前轻度肿胀,余6例患者引流管均未见快速增多的引流量,引流瓶内可见血凝块,可能存在引流管堵塞导致引流不畅。早期发现甲状腺术后出血的最重要方法为观察伤口及引流液情况,颈部肿胀伴颈部皮纹变浅、消失,或引流管短时间内大量血液引流高度预警术后出血,应床边密切观察,若肿胀加重或患者出现症状,应果断处理。病例3、4、5、6 早期发现,患者无呼吸困难、气促表现,予紧急送手术室气管插管手术探查。血肿到达一定程度后患者才会出现呼吸窘迫等症状,病例1、2、7 患者烦躁、颈前压迫感明显伴有气促,予床边紧急敞开伤口后呼吸改善,急转手术室探查止血。见表2,表3。

表2 7 例甲状腺术后出血患者术后症状、体征

表3 7 例甲状腺术后出血患者临床特点及诊治经过

3 讨论

据文献报道,甲状腺术后出血发生率为0.1%～4.7%［2,3］,本次研究中,甲状腺术后出血发生率为0.3%。

3.1 甲状腺术后出血发生时间、危险因素及其意义甲状腺术后出血发生时间大部分在术后24 h 内,且多集中出现在术后6 h 内［4］,但也有发生在术后24 h 以后的迟发性出血。提示术后6 h 内应密切观察患者病情变化,即使24 h 后也应警惕术后出血发生的可能。甲状腺术后出血时间多变性影响门诊甲状腺手术的开展。本研究通过临床观察,发现85.7%甲状腺术后出血患者存在不同程度的肥胖,可能与肥胖、短脖子导致术野的暴露欠佳有关,对于肥胖患者应高度警惕术后出血可能；对于合并甲亢、桥本甲状腺炎的患者,因为甲状腺丰富的血供及甲状腺质地的改变,会导致术中出血量的增加,术野的不清晰增加了术后出血的风险。本研究中4 例患者术后出现了恶心呕吐,1 例患者在剧烈咳嗽后发生出血。有研究认为,甲状腺术后恢复期间剧烈咳嗽或呕吐可增加静脉压,从而导致无法结扎的微小血管大量出血［5］,麻醉复苏期间的Vasalva动作,术后即刻血压升高,都可能增加术后出血风险。因此,平稳拔管(避免剧烈咳嗽或干呕)并控制术后呕吐和高血压可以降低术后出血的风险［6］。

3.2 甲状腺术后出血诊断及治疗 术后血肿常表现为颈部进行性肿胀伴皮肤张力增大,颈部皮纹变浅或消失,伴有一种或多种症状、体征,包括最常见的也是早期出现的颈前压迫感、烦躁及后期呼吸困难、窒息、口唇发绀、三凹征及血氧饱和度下降等［7］。如果有引流管,那么另一个征象可能是大量的血性引流液,但需要警惕的是大部分甲状腺术后出血患者并未出现典型的短时间内大量血性引流,可能存在引流管血凝块堵塞导致引流不畅可能［8,9］。

发现甲状腺术后出血,应结合患者症状、体征评估气道情况［10］。若患者存在气促、呼吸窘迫甚至血氧饱和度下降等窒息先兆或窒息的情况,应果断迅速床边拆除伤口缝线,特别注意拆除颈前带状肌缝线,可有效清除血肿,解除气道压迫［11］。清除血肿后若患者呼吸情况好转,则迅速转移到手术室再次手术探查止血,若依然呼吸窘迫,因患者清醒状态、血肿导致静脉回流障碍存在喉头水肿等不利因素,此时若尝试气管插管需由经验丰富的麻醉医生完成,若尝试插管失败,应即刻行气管切开［12-14］。对于早期发现的无明显呼吸困难患者可直接转至手术室气管插管后探查止血,可避免紧急床旁打开伤口对患者及家属造成的恐惧心理。因此,对于甲状腺术后出血的治疗关键在于早期发现,快速诊断,评估气道情况［15］。

3.3 甲状腺术后出血的常见部位 文献报道［16］,甲状腺术后出血多位于颈前肌群,甲状腺上、下动脉分支,喉返神经旁小血管等。其中甲状腺上动脉分支出血发生率最高,主要是由于重要血管结扎不牢固或者脱落以及来自甲状腺部分切除术中残余甲状腺腺体的渗出,同时本研究结果与大多数报道［17-19］相似。这点不仅对二次探查止血术时寻找出血点有重要的指导作用,还警示术者在术毕时常规重点检查上述部位,对预防术后出血有重要意义。

3.4 甲状腺术后出血的预防 ①术前识别潜在的危险因素,对肥胖、短脖子的患者以及合并相关甲状腺病理因素(甲亢、桥本甲状腺炎)的患者应提高警惕［20］；②严格止血是关键。强调精细化解剖,充分暴露和游离甲状腺各级血管,分支结扎或凝闭,避免大块结扎；对于较大的血管,特别是甲状腺上动脉,术后患者剧烈咳嗽或呕吐、颈部突然大幅度运动,增加血管内压力,容易冲脱焦痂,使血管再开放,对此类血管可先用超声刀凝闭切割,再行丝线结扎,双重处理下可明显减少出血的发生［21-23］；③颈白线的缝合不应过密,在下端留1～2 cm 的间隙以使血液减压到皮下组织,以利于早期发现血肿及增加引起呼吸窘迫所需要的血容量；④放置引流管不仅能及时引出血液,避免血肿短时间内对气管造成压迫,还能早期发现术后出血情况［24］；⑤术毕仔细检查创面,Trendelenburg体位及术毕Valsalva动作有助于发现潜在的出血灶［25］；⑥术后密切观察,对于早期发现血肿至关重要。

综上所述,甲状腺术后需对患者进行密切观察,特别注意患者颈部有无肿胀及引流情况,诊断术后出血时评估患者气道情况,及时果断打开伤口、清除血肿、解除气道压迫是术后出血的治疗原则,而预防更是关键。