腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛对妇科腹腔镜手术术后镇痛的效果观察

李雪兰 陈少妤 曾敬全 江伟航 黄铃燕 邬洁文

随着加速康复医学的发展,妇科腹腔镜手术以其康复快、住院时间短的优点越来越受欢迎。但是腹腔镜手术术后疼痛确切存在,主要来源于手术切口、气腹导致的腹膜刺激、肩部不适以及内脏疼痛,疼痛导致患者术后恶心呕吐发生率高达30%,在高危人群中高达80%［1］。由于阿片类止痛药的使用可引起患者术后恢复质量下降,住院时间延长,不符合目前倡导的快康复理念。患者术后疼痛的缓解与恢复质量密切相关,而区域阻滞和非甾体类镇痛药物是加速康复外科中镇痛治疗的重要辅助手段［2］,目前对于减少或者去阿片类药物的围手术期麻醉镇痛方案的报道较少,因此本研究根据妇科腹腔镜手术部位,选用TAPB 缓解腹部皮区疼痛,联合帕瑞昔布钠治疗内脏痛的思路,与阿片类药物术后镇痛相比较,探讨两者结合能否改善妇科腹腔镜手术患者术后镇痛效果和恢复质量,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年6 月在番禺区中心医院择期行妇科腹腔镜手术的患者60 例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级,年龄20～60岁,体质量指数(BMI)18～24 kg/m2。按信封法随机分为TP 组和S 组,每组30 例。本研究通过本院医学伦理委员会批准(伦理号：PYRC-2021-040)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①不存在肝肾功能异常；②术前无影响神经肌肉功能的药物服用史；③家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在神经肌肉功能障碍；②存在局部麻醉药过敏史；③手术时间＞3 h,中转开腹,术中合并严重并发症,苏醒延迟和术后谵妄。

1.3 方法 患者入室后连接心电监护和脑电监测,建立外周静脉通道,面罩吸氧,选用闭环靶控输注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字J20160098)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)麻醉诱导,起始浓度4 μg/ml 和3 ng/ml,待患者入睡,脑电指数显示50以下时静脉给予顺阿曲库铵［上海东英(江苏)药业有限公司,国药准字H20133373］0.15 mg/kg,辅助通气3 min后进行气管插管,插管成功后连接呼吸机通气,根据患者情况调整呼吸参数。根据脑电监测,控制深度指数在40～60,根据肌松药消退时间给予顺阿曲库铵0.075 mg/kg。术毕患者清醒恢复自主呼吸后拔除气管导管,送恢复室。术中血压、心率升高或下降至入室测定基础值20%者,使用血管活性药恢复血压、心率至正常范围。

TP 组：麻醉诱导前15 min 静脉给予帕瑞昔布钠(Ramsgate Road,Sandwich,Kent CT13 9NJ,国药准字J20180034)40 mg,气管插管后,由同一麻醉医师在超声引导下行双侧TAPB。阻滞方法：探头放置于一侧肋缘与髂嵴连线中点的腋前线上,调整探头以清晰显示依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层结构的图像,常规消毒铺巾,手持 22 G×80 mm局部麻醉针,采用平面内技术穿刺,在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜注入0.375%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注册证号H20140764)20 ml 和地塞米松(河南润弘制药股份有限公司,国药准字H41020327)4 mg 的药液；在另一侧实施相同浓度和药量的TAPB。在超声图像中显示药液扩散后开始手术。

S 组：常规麻醉手术,术毕留置静脉镇痛泵,配方：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)100 μg+氟哌利多(北京市永康药业有限公司,国药准字H11020578)2 mg+生理盐水共100 ml,背景剂量2 ml/h,患者自控镇痛(PCA)2 ml/15 min。

镇痛补求措施：术后疼痛评分＞4 分,静脉给予曲马多(湖北兴华制药有限公司,国药准字H42021453)2 mg/kg。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者的基线特征 包括年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼用量、拔管时间、术毕口头VAS 评分。

1.4.2 比较两组患者的手术方式 包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿切除术、输卵管切开取胚或切除术、输卵管通液术、其他。

1.4.3 比较两组患者的镇痛效果 ①记录术后2、8、12、24 h 的VAS 评分［3］,评分范围：0～10 分,其中0 分：无痛；1～2 分：镇痛良好；3～4 分：镇痛基本满意；≥5 分：镇痛不满意。②记录术后 2、8、12、24 h 的BCS 评分［4］,0 分：持续疼痛；1 分：安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2 分：平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3 分：深呼吸也无痛；4 分：咳嗽时也无痛。③记录术后24 h 内曲马多镇痛补救治疗情况。

1.4.4 比较两组患者的术后恢复质量 使用QoR-15评分［5］记录术后24 h 患者的恢复质量,分值越高,术后恢复质量越好。

1.4.5 比较两组患者的不良反应发生率 记录术后24 h 内不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、其他症状)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线特征比较 两组患者的年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、拔管时间、术毕口头VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；TP 组患者的瑞芬太尼用量少于S 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的基线特征比较()

表1 两组患者的基线特征比较()

注：与S 组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者的手术方式比较 两组患者的手术方式比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术方式比较［n(%)］

2.3 两组患者的镇痛效果比较 TP 组患者术后2、8、12 h 的VAS 评分低于S 组,BCS 评分高于S 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者术后24 h 的VAS评分和BCS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。两组患者术后均无需曲马多镇痛补救治疗。

表3 两组患者术后不同时间点的VAS 和BCS 评分比较(,分)

表3 两组患者术后不同时间点的VAS 和BCS 评分比较(,分)

注：与S 组比较,aP＜0.05

2.4 两组患者的术后恢复质量比较 TP 组患者QoR-15 评分的PART1 评分、PART2 评分、总分均高于S 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者的QoR-15 评分比较(,分)

表4 两组患者的QoR-15 评分比较(,分)

注：与S 组比较,aP＜0.05

2.5 两组患者的不良反应发生率比较 TP 组患者的恶心发生率低于S组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者的呕吐、呼吸抑制、其他症状发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者的不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

TAPB 是将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的一种区域神经阻滞技术,根据不同的入路方式,选择对T7～12胸神经前皮支阻滞,可为前腹壁皮肤、肌肉和壁层腹膜提供有效的镇痛,减轻腹部手术患者的疼痛,减少了术后阿片类药物的使用［6-10］。妇科腹腔镜手术主要操作位点在下腹部,支配范围在T10～12,因此本研究选用前路TAPB 方式。研究表明,对妇科手术应用TAPB,可阻断前腹壁感觉神经传导,降低炎性物质及二氧化碳气腹刺激腹膜,并减轻切口疼痛［11-13］。根据本研究结果可知,TP 组患者的瑞芬太尼用量少于S 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。提示TAPB 可减轻术中伤害性刺激的发生,减少镇痛药物的使用。

针对内脏疼痛治疗选用非甾体类抗炎镇痛药,帕瑞昔布钠是一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂,可同时抑制外周和中枢的COX-2 表达,减少前列腺素的合成,发挥双重镇痛抗炎作用［14］。Yang 等［8］研究发现术中给予帕瑞昔布钠40 mg 显著缩短了腹腔镜辅助阴道子宫切除术后咳嗽和休息时的疼痛持续时间,并降低了急性内脏疼痛的强度,但没有降低切口疼痛的强度。前期研究也表明［9］,帕瑞昔布钠能降低患者术后前列腺素E2(PGE2)和白介素-6(IL-6)水平的升高,在一定程度上减轻机体的应激反应,改善炎症反应,减少阿片类药物使用,提高镇痛效果。本研究中,TP 组患者术后2、8、12 h 的VAS 评分低于S 组,BCS 评分高于S 组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。说明TAPB复合帕瑞昔布钠多模式镇痛能有效改善妇科腹腔镜手术后疼痛程度,提高术后恢复的舒适度；但是术后12 h后,两组的疼痛评分相当,考虑一方面局部麻醉药作用消退,另一方面妇科腔镜手术疼痛发生主要集中在第1 个12 h 内［10］。

QoR-15 评分是患者术后早期恢复质量评价的重要指标。由于妇科腹腔镜手术中处于头低脚高的特殊体位,气腹压力高且持续时间长,同时使用全身麻醉药和阿片类药物,术后恶心和呕吐的发生率较高［15-18］。本研究TP 组的恶心发生率更低,疼痛缓解程度较好,因此,TP 组术后24 h 的QoR-15 评分更高,说明TP 组术后恢复质量更好。

本研究不足之处：①没有纳入腹腔镜手术切口局部麻醉组,可与神经阻滞组做对比,进一步探讨不同模式镇痛方案的优劣；②本研究只探讨了手术时间在3 h以内,没有进行3 h以上的妇科腹腔镜手术术后疼痛的观察,在以后的研究再深入探讨。

综上所述,妇科腹腔镜手术使用TAPB 联合帕瑞昔布钠多模式镇痛可改善术后12 h 内疼痛和舒适度,降低术后恶心呕吐发生率,术后24 h的恢复质量更高。