心衰合并肺部感染患者联合正压通气治疗并监测血清降钙素原水平的临床应用价值

王振雷 许伟

心衰是心脏疾病终末阶段表现，患者受肺水肿等因素影响极易出现肺部感染，而肺部感染极易造成心衰病情加重，形成恶性循环，因此临床及时有效治疗心衰的同时还应给予有效抗感染治疗[1]。无创正压通气（NIPPV）是临床治疗心衰的常用方式，可及时有效纠正心衰患者缺氧症状，改善其心功能状态[2]。而血清降钙素原（PCT）是一种无激素活性糖蛋白的降钙素前肽物质，是临床判定心衰合并肺部感染程度的重要血清标志物[3]。故本次研究旨在探讨心衰合并肺部感染患者联合正压通气治疗并监测血清降钙素原水平的临床应用价值，以期为有效治疗该病提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取潍坊市坊子区人民医院2020年6月-2021年6月收治的83例心衰合并肺部感染患者作为研究对象，（1）纳入标准：①符合文献[4]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中心衰相关诊断标准，且经临床查体、肺部影像学检查及痰样本病原学检查确诊为心衰合并肺部感染；②年龄40～79岁，住院时间≥1 h，APACHEⅡ评分15～30分；③入院时神志清醒，可配合通气、抗感染治疗；④有自主呼吸、咯痰能力；⑤上呼吸道结构完整，无呼吸道分泌物过多；⑥血流动力学相对稳定；⑦近14 d未曾接受任何抗感染治疗。（2）排除标准：①需有创通气治疗；②有明显二氧化碳潴留或严重低氧血症；③合并肺外其他部位感染；④合并心脑卒中、其他感染性疾病、呼吸系统疾病、自身免疫性疾病、精神疾病及恶性肿瘤；⑤合并严重肝肾功能不全；⑥有药物过敏史，或对本次研究相关药物有过敏反应；⑦近1个月内有严重创伤史、手术史。将其按随机数字表法分为观察组（n=43）与对照组（n=40）。观察组中，男24例，女19例，年龄40～78岁，平均（63.74±6.58）岁；急性生理和慢性健康状况（APACHEⅡ）评分15～30分，平均（23.63±2.45）分。对照组中，男22例，女18例，年龄42～79岁，平均（63.80±6.62）岁；APACHEⅡ评分15～30分，平均（23.58±2.40）分。两组性别、年龄及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者自愿参与且签署《知情同意书》。本研究经本院医学伦理委员会审批通过后执行。

1.2 治疗方法

两组均给予临床常规对症治疗，包括强心、利尿、保护心肌、预防心肌重塑、减轻心脏负荷及纠正电解质紊乱等。

对照组在上述基础上给予鼻导管或面罩吸氧+常规抗感染治疗，采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量3～8 L/min，吸入氧浓度（FiO2）为 40%～50%；同时根据患者症状酌情给予抗感染治疗，并及时根据症状变化调整抗菌药物用量。

观察组在上述基础上给予NIPPV+监测PCT水平指导抗感染方案治疗。采用双水平正压（BiPAP）无创呼吸机辅助通气，通气模式S/T，呼吸频率16～24 次 /min，吸气压（IPAP）8～25 cmH2O，呼气压（EPAP）4～10 cmH2O，血氧饱和度（SpO2）＞90%，通气时间4～10 h，密切观察患者反应及呼吸机指标变化，待患者神志清楚，症状明显消失，肺部啰音明显减少，动脉血气基本正常，IPAP＜10 cmH2O，EPAP＜5 cmH2O时即可脱机，当在呼吸室内空气静息状态下动脉血氧分压（PaO2）＞60 mmHg，可考虑停止吸氧；自治疗首日开始使用免疫荧光法监测血清（PCT）水平并根据监测结果调整抗菌药物用量，每3天监测1次，当血清PCT水平为0.5～1.0 μg/L，抗菌药物用量减少30%～50%，当血清PCT水平＜0.5 μg/L或PCT峰值下降80%～90%，停止使用抗菌药物。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：疗程结束后，根据两组临床症状体征变化、是否需要正压通气治疗及文献[5]《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》相关拟定，判定临床疗效，主要分为，治愈：肺部感染症状完全消失，X线胸片检查提示胸部无阴影；有效：肺部感染症状有所减轻，X线胸片检查提示胸部阴影大部分消失；无效：肺部感染症状无好转，X线胸片检查提示肺部阴影无改善或恶化。总有效率=治愈率+有效率。（2）临床指标：分别于治疗前、治疗24 h记录比较两组临床指标变化，包括心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、血氧分压（PO2）及血氧饱和度（SpO2）。（3）炎性指标：分别于治疗前、治疗14 d后评估两组炎性指标变化，包括C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）。（4）记录比较两组抗感染治疗时间、住院时间及二重感染发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗后临床总有效率较对照组明显优（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组临床指标比较

组内比较，两组治疗后HR、RR、MAP指标较治疗前明显降低（P＜0.05），组间比较，观察组治疗后HR、RR、MAP指标较对照组明显低（P＜0.05）；组内比较，两组治疗后PO2、SpO2指标较治疗前明显升高（P＜0.05），组间比较，观察组治疗后PO2、SpO2指标较对照组明显高（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

组别 HR（次/min）RR（次/min）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=43） 127.35±14.16 74.57±8.50 20.397 ＜0.05 34.54±3.49 19.45±1.93 27.110 ＜0.05对照组（n=40） 125.92±12.78 97.18±11.46 42.971 ＜0.05 33.83±3.16 28.90±2.42 7.371 ＜0.05 t值 0.482 4.532 0.969 19.736 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2（续）

表2（续）

2.3 两组炎性指标比较

组内比较，两组治疗后血清CRP、ESR指标较治疗前明显降低（P＜0.05），组间比较，观察组治疗后血清CRP、ESR指标较对照组明显低（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性指标比较（±s）

表3 两组炎性指标比较（±s）

组别 CRP（mg/L）ESR（mm/h）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=43） 158.95±12.36 11.07±3.35 265.675 ＜0.05 64.84±8.19 18.25±1.53 83.702 ＜0.05对照组（n=40） 159.42±12.78 18.81±4.06 210.235 ＜0.05 65.13±8.76 24.30±3.82 61.047 ＜0.05 t值 0.170 9.500 0.155 9.594 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组抗感染治疗时间、住院时间及二重感染发生率比较

观察组抗感染治疗时间、住院时间较对照组明显短（P＜0.05），观察组治疗后二重感染发生率比较对照组明显低（P＜0.05），见表4。

表4 两组抗感染时间、住院时间及二重感染发生率比较

3 讨论

肺循环瘀血是心衰典型表现之一，也是心衰患者出现呼吸衰竭，导致死亡的重要原因，心衰患者极易出现肺部感染，造成肺循环阻力增大，心室收缩负荷增加，病情加重，因此临床需及时有效治疗以解除发病诱因、及时纠正缺氧状态并抗感染治疗，以终止心肺功能障碍恶性循环[6-8]。

研究发现，早期高流量吸氧不能有效解决心衰合并肺部感染患者通气障碍，拖延至后期需气管插管进行有创通气支持，造成通气时间延长、脱机困难等并发症，而早期无创通气具有有效纠正低氧血症、降低病死率优势[9]。彭卓[10]研究发现，无创通气支持治疗急性左心衰竭合并肺部感染效果显著，可明显改善患者症状体征。本次研究结果显示：治疗后，观察组总有效率（93.02%）较对照组（67.50%）明显高（P＜0.05）；治疗后，观察组HR、RR、MAP指标比治疗前及对照组明显低（P＜0.05）；治疗后，观察组PO2、SpO2指标比治疗前及对照组明显高（P＜0.05）。结果说明心衰合并肺部感染患者联合正压通气治疗并监测血清降钙素原水平抗感染治疗确实效果显著，患者临床症状体征改善效果明显。

同时抗感染药物治疗方面，既往治疗史、抗感染史均易导致患者抗菌药物耐药性增加，影响疗效及预后，因此探索更加有效抗感染治疗方案以合理控制抗菌药物应用剂量及时间已成为临床医学重点关注问题[11]。蒋全坤等[12]研究发现，血清PCT水平在老年心衰合并肺部感染的诊断及指导抗菌药物治疗中有重要价值，血清PCT是降钙素前体，是由116个氨基酸组成的糖蛋白，正常生理条件下，外周血中PCT含量极低，当机体发生感染约4 h后即可检测到血清PCT含量异常，感染6 h后可见血清PCT含量升高，感染24 h后血清PCT含量升高到一定水平并稳定，因此血清PCT含量与患者感染程度呈明显正相关，是临床指导抗感染方案的客观指标。同时，研究发现CRP水平与心衰严重程度呈明显正相关，但因特异度较低而需配合其他心衰指标使用[13]。刘晓燕[14]研究则发现，依据血清PCT水平监测结果指导抗感染治疗可明显降低老年心衰合并肺部感染患者的炎症标志物（CRP、ESR）水平。凤武云等[15]研究发现，在老年心衰合并肺部感染治疗中监测血清PCT水平有利于明显缩短抗感染治疗时间及住院时间，降低二重感染发生率。结果显示：治疗后，观察组血清CRP、ESR较治疗前及对照组明显更低（P＜0.05）；治疗后，观察组抗感染治疗时间、住院时间较对照组明显更短，观察组二重感染发生率（2.32%）较对照组（17.50%）明显更低（P＜0.05）。结果说明心衰合并肺部感染患者联合正压通气治疗并监测血清降钙素原水平抗感染治疗确实能明显降低炎症标志物水平，缩短抗感染治疗时间与住院时间，并有效降低二重感染风险。

综上所述，针对心衰合并肺部感染患者临床给予正压通气联合血清PCT水平监测指导抗感染治疗，有利于有效降低血清炎症标志物水平，改善症状体征，提高治疗效果，还有利于明显缩短抗感染治疗时间与住院时间，降低二重感染风险，因此临床推广应用价值较高。