无偿献血人群隐匿性乙型肝炎病毒感染调查*

臧伟伟，齐文革，杨 贺，张玉敏

输血可能传播乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，感染人体可出现慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病，对血液使用安全提出了更高的要求[1]。以往，我国主要采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测无偿献血人群HBV感染情况。近年来,随着分子生物学技术的成熟和发展，核酸检测(nucleic acid testing，NAT)技术被广泛应用于HBV筛查，并发现血液样本存在ELISA检测HBsAg阴性而NAT检测阳性情况[2]。临床上将这种HBsAg阴性但HBV DNA阳性的感染称为隐匿性乙型肝炎病毒感染(occult hepatitis B virus infection，OBI)，属于HBV感染的特殊类型，也可经输血或血制品等途径传播。OBI可在机体处于免疫抑制状态或免疫功能低下时促使HBV活化，造成肝损伤。在无偿献血人群中，可能存在一定的OBI流行[3]。由于全球各地检测血清HBV DNA方法、病毒流行性和人口学特征存在差异，目前仍无法明确OBI的流行病学特征[4]。为确保用血安全，降低HBV输血感染风险，本研究对无偿献血人群中的OBI者展开调查，并进行血清学和分子生物学特征分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 血清样本来源 2021年1月～2021年12月于我站采集的无偿献血者血液样本107397份，男性57146例，女性50251例；年龄为19～55岁，平均年龄为(35.2±5.9)岁。纳入标准：(1)献血者符合国家卫生部、国家标准化管理委员会发布的《献血者健康检查要求(GB 18467-2011)》的规定[5]；(2)献血前均经血清HBsAg和丙氨酸氨基转移酶初筛合格；(3)符合《赫尔辛基宣言》及其附录准则中的伦理学要求。排除标准：(1)献血者近期有服药史；(2)标本存在溶血或脂血；(3)未能在4 h内完成NAT检测。

1.2 血清HBsAg检测 采用ELISA法检测2次血清HBsAg(厦门英科新创科技有限公司和上海科华生物工程股份有限公司)；采用PCR法对两次ELISA检测血清HBsAg均阴性样本进行HBV DNA检测(上海科华生物工程股份有限公司)；使用瑞士罗氏公司的Cobas e601全自动化学发光免疫分析仪检测血清HBV DNA阳性样本HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗HBe和抗-HBs；使用中国赛默飞世尔科技有限公司的Step One Plus实时荧光定量PCR分析仪测定OBI样本HBV DNA载量；采用荧光PCR法检测OBI样本HBV基因分型(厦门泰普生物科学有限公司)。

2 结果

2.1 血清HBsAg检测情况 在107397例无偿献血人群血清中，两次ELISA法检测HBsAg均为阴性样本106953例，至少1次HBsAg阳性样本444例；在两次ELISA法检测HBsAg均为阴性的样本中，经NAT检测HBV DNA阳性34例，经再次血清标志物检测后HBsAg阳性3例，判为无症状慢性感染，血清学标志物检测均阴性2例，判为窗口期感染，血清抗-HBs、抗-HBe或抗-HBc阳性29例，确认为OBI。OBI感染率为0.27‰(29/106953/1:3688)。

2.2 OBI样本血清学模式分布情况 见表1。

表1 29例OBI患者血清学模式(%)分布情况

2.3 不同年龄、性别和献血次数人群OBI感染率比较 自19～55岁的各年龄段献血人群均存在OBI感染情况，OBI感染率自0.09‰～0.41‰不等；19～29岁年龄段献血人群OBI感染率最低，50～55岁年龄段献血人群OBI感染率最高，且该年龄段重复献血者OBI感染率占比较高(表2)。

表2 不同年龄、性别和献血次数人群OBI感染率[n(‰)]比较

2.4 不同血清学模式OBI献血者血清病毒载量和基因分型比较 血清抗-HBs/抗-HBc阳性和抗-HBs/抗-HBe/抗-HBc阳性OBI献血者病毒载量>1000 IU/mL的比率显著多于仅血清抗-HBc阳性者(P<0.05，表3)；不同血清学模式OBI献血者HBV基因分型比较差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表3 不同血清学模式OBI献血者血清病毒载量[n(%)]比较

表4 不同血清学模式OBI献血者HBV基因分型[n(%)]比较

3 讨论

OBI指人体血清HBsAg阴性，但血清或肝组织可检测到HBV DNA阳性的一种HBV感染。在处于免疫抑制状态的人群、HBV感染恢复人群、献血者、慢性肝病患者均可存在OBI[6]。OBI能够增加输血、器官移植、血液透析等患者感染HBV的风险，诱导免疫抑制群体HBV二次激活，引发急性或慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等疾病[7]。本研究采用ELISA法检测联合NAT技术对无偿献血人群血液样本进行检测，结果显示血清HBsAg阴性仍可能系窗口期感染可能。在血清抗-HBc阳性的29例人群被确认为OBI，其感染率为0.027%(1∶3688)，远低于西非国家感染率(1：67)[8]，也低于国内韶关地区(1∶1126)[9]或常州地区(1∶1216)[10]的感染率。目前，OBI在不同地区的感染率存在较大差异的原因可能与各地区的人口学特征及HBsAg检测手段的灵敏度不一致有关[11]。

研究表明，OBI可伴有抗-HBc、抗-HBs、抗-HBe阳性，其中抗HBc与HBV的自然感染有关，半衰期长，可在血清中保持长期稳定状态，出现于人群HBV感染的全过程，被认为是OBI血清学的一种重要特征，常作为OBI的常规检测标志物[12,13]。本研究显示，抗-HBc阳性例数最多，占比为35.3%；其次为抗-HBc阳性/抗-HBe阳性或抗-HBc阳性/抗-HBs阳性，占比分别为23.5%和17.7%；抗-HBc阳性/抗-HBs阳性/抗-HBe例数最少，占比为8.8%，与深圳地区[14]调查结果较为一致，说明抗-HBc阳性在诊断OBI方面具有重要的提示作用，需重视对此指标的检测和分析，可在窗口期感染筛查或对无偿献血人群进行追踪调查时使用该指标，以了解HBV感染的血清学状态。研究表明，献血人群血清抗-HBc单独阳性者居多，其存在与HBV的再激活密切相关[15]。抗-HBc阳性/抗-HBe阳性/抗-HBs阳性血清学模式在OBI人群中的占比最低，说明OBI人群存在三种抗HBV抗体同时存在的情况，其血液作为血制品仍具有传播HBV的风险。血清抗-HBs是一种保护性抗体，可与人体内其他免疫机能共同发挥作用清除HBV感染。抗-HBe则是判断HBV复制活跃性的指标，两者同时存在提示OBI感染者可能存在HBV免疫逃亡情况[16]。本研究中，19～29岁年龄段的献血人群OBI感染率最低，50～55岁年龄段的献血人群OBI感染率最高且该年龄段重复献血者OBI感染率占比较高，提示献血人群长期反复暴露在HBV易感环境中是引起OBI的主要因素。低年龄段群体OBI感染率低的原因也可能与该群体接受了乙肝疫苗的计划免疫接种有关，疫苗的接种降低了该年龄段献血者HBV感染风险[17]。

研究发现，人体血清HBV DNA载量呈低水平状态是OBI献血人群最为显著的特征。由于血液检测灵敏度不稳定或HBV基因组S区出现变异可能导致假阴性结果，OBI可能存在漏诊风险，通过对其他血清学标志物及病毒载量的研究，可进一步了解HBV感染模式，提高OBI的诊断率[18]。基于此，本研究采用实时荧光PCR技术进一步对OBI人群血清病毒水平进行了定量分析，结果显示可定量的OBI献血者病毒载量一般不超过100 IU/mL，证实OBI献血人群存在低水平HBV DNA的结论。抗-HBc阳性/抗-HBs阳性或抗-HBc阳性/抗-HBs阳性/抗-HBe阳性血清学模式的OBI献血者病毒载量大于1000 IU/mL的比率显著高于抗-HBc阳性者，此情况可能为HBV基因的S区逃逸突变或启动子突变所致[19]。此外，有8例样本未检测出病毒载量，可能因实时荧光定量PCR检测受限而产生假阴性结果，也可能是献血者本身真阴性而NAT检测结果为假阳性造成的[20]。本研究尚未对上述样本采取进一步HBV DNA检测及追踪样本的感染情况，会在后续研究中开展这些调查分析。本研究还显示，OBI献血者HBV C型基因感染占比为62.1%，B型基因感染占比为27.6%，未能分型占比为10.3%，与我国HBV基因型分布特征一致。一般认为，我国南方地区以B型感染为主，北方地区以C型感染为主[21]。

综上所述，血清HBsAg阴性样本可能存在OBI，低年龄段献血人群OBI感染率较低，OBI献血人群的血清学表现模式以抗-HBc阳性为主，病毒载量呈低水平状态，HBV基因型中以C型感染占比多。结合上述特征，针对当前备受关注的HBV残存感染风险问题，若引入血清抗-HBc检测，有可能大幅降低输血感染HBV风险，保证了用血的进一步安全。