恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2b治疗低水平血清HBsAg阳性的慢性乙型肝炎患者疗效研究*

贾 婷，李俊义，张秀灵，高斯媛，杨 婧，杨晓冬

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者病情进展可转变为肝硬化或肝癌[1]。血清HBsAg是乙型肝炎病毒(HBV)感染的标志，抗病毒治疗后出现HBsAg转阴或血清学转换标志着预后良好[2]。恩替卡韦(entecavir，ETV)是常用的治疗CHB患者的核苷酸类似物，能够有效降低血清HBV DNA水平，促进肝功能恢复，但停药后病情易复发[3]。聚乙二醇干扰素α-2b (PEG-IFNα-2b)是长效干扰素，半衰期较长，可抑制病毒的穿膜、脱壳和遗传物质复制，具有抗病毒和免疫调控的双重作用。治疗后，部分患者出现血清HBsAg血清转换，从而获得持久的免疫学应答[4]。本研究采用ETV联合PEG-IFNα-2b治疗血清低水平HBsAg阳性的CHB患者，观察了临床应答情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我院收治的CHB患者96例，男55例，女41例；平均年龄为(42.6±5.1)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的[5]诊断标准，血清HBsAg为0.25～2000 IU/ml并持续6个月以上，近半年未接受过抗病毒治疗。排除标准：合并其它嗜肝病毒感染，伴有恶性肿瘤，伴有心肺肾等重要脏器功能障碍，入组前接受过抗病毒药物治疗，对本研究应用药物过敏，伴有精神障碍或伴有言语障碍或无法沟通的患者。采用随机数字表法将患者分成观察组48例和对照组48例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或其指定的委托代理人家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 给予对照组ETV(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019)0.5 mg口服，1次/d；观察组患者在对照组治疗的基础上联用PEG-IFNα-2b(厦门特宝生物工程有限公司，国药准字S20160001)180μg皮下注射，1次/w。两组均连续用药观察48 w。

1.3 血清检测 采用荧光定量聚合酶链式反应(PCR)法检测血清HBV DNA定量(试剂购自四川新先达测控技术有限公司)；采用电化学发光法检测血清HBsAg和HBeAg水平(美国雅培公司Architect i2000免疫发光系统及其配套试剂)；使用Olympus AU400型全自动生化检测仪检测血生化指标(上海科华生物工程股份有限公司；使用EPICS-XL型流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群(武汉生物制品研究所)。

1.4 应答反应定义 血清HBV DNA转阴：血清HBV DNA载量低于检测下限(<300IU/mL)；血清HBeAg/HBsAg转换：原血清HBeAg/HBsAg阳性患者转换为HBeAb/HBsAb阳性。

2 结果

2.1 两组血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平变化比较 在治疗24 w和48 w，观察组血清HBsAg和HBeAg水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组血清HBsAg、HBeAg和水平比较

2.2 两组疗效比较 在治疗24 w和48 w末，观察组血清HBeAg转阴率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。值得注意的是，观察组有少数病例获得了血清HBeAg转换和血清HBsAg转阴(表2)。

表2 两组疗效(%)比较

2.3 两组患者肝功能水平比较 在治疗48w后，观察组血清ALT和AST水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组肝功能比较

2.4 两组外周血淋巴细胞亚群比较 在治疗48 w末，观察组外周血CD3+、CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值均显著高于对照组(P<0.05)，而CD8+细胞百分比显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组外周血淋巴细胞亚群比较

3 讨论

不治疗的CHB患者有可能进展为肝硬化或肝癌，严重影响患者生命安全[6]。目前，抗病毒治疗是该病治疗的关键，抗病毒药物主要有α-干扰素和核苷(酸)类似物两大类[7]。ETV是环戊酰鸟苷酸类似物，口服进入人体后，通过磷酸化形成三磷酸盐，在细胞内的半衰期为15 h，可抑制病毒聚合酶的转录和DNA合成，其抑制病毒复制迅速，耐药率低，但其治疗难以实现持久的免疫学应答[8,9]。PEG-IFNα-2b是一种长效干扰素，将聚乙二醇与α-干扰素结合，提高了干扰素治疗的药效浓度，增强了抗病毒效果，同时延长了药物的作用时间，不仅能抑制病毒复制，而且能调节机体的免疫力[10]。

血清HBsAg定量检测是反映HBV感染的指标之一。血清HBV DNA水平是判断HBV复制活动的最直接和最可靠的标志[11]。研究表明[12]，血清HBV DNA水平越高，表示病毒复制越强，传染性越强。本研究在治疗24 w和48 w后，观察组血清HBeAg水平均显著低于对照组。在治疗48 w后，观察组血清HBeAg转阴率和HBsAg转阴率均显著高于对照组。在治疗24 w和48 w时，两组血清HBV DNA转阴率比较无显著性差异，提示ETV联合PEG-IFNα-2b治疗低水平HBsAg阳性的CHB患者具有较好的抗病毒效果，能提高HBeAg转阴率或HBeAg转换率，部分患者获得了HBsAg血清阴转。ETV抑制病毒的效果比拉米夫定迅速，具有高基因耐药屏障，其作用机制主要是通过干扰HBV的核苷酸代谢，直接抑制病毒复制，从而促进HBeAg血清学转换，改善肝组织炎症活动，阻碍疾病进展[13]。PEG-IFNα-2b中的聚乙二醇抑制病毒蛋白合成，而α-干扰素能诱导合成抗病毒蛋白，提高细胞免疫反应，抑制病毒DNA复制，进而使血清HBeAg转阴率明显增加[14]。两药联合作用有效抑制了病毒复制，改善了患者病情[15]。

在治疗48 w后，两组血清ALT和AST水平恢复良好，说明抗病毒治疗能改善肝功能指标。由于ETV联合PEG-IFNα-2b治疗能抑制HBV复制，在HBV DNA复制的不同阶段均可发挥抑制作用，进而改善肝组织学病变，有效保护肝功能，延缓病情进展[16]。

T淋巴细胞亚群能反映机体的细胞免疫功能。CHB患者存在免疫功能紊乱，使机体不能有效清除HBV，从而影响疾病进展和患者转归[17]。CD3+细胞反映总T淋巴细胞水平，CD4+细胞和CD8+细胞能反映机体免疫功能平衡状态[18，19]。本研究在治疗48 w后，观察组外周血CD3+、CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值显著高于对照组，CD8+细胞百分比显著低于对照组，提示应用ETV联合PEG-IFNα-2b治疗CHB患者能提高患者的免疫功能。由于PEG-IFNα-2b能够与靶细胞受体结合，启动干扰素反应基因成分，产生抗病毒蛋白和免疫调节因子，并通过增强自然杀伤细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，增强机体的免疫功能，巩固已有疗效[20，21]。研究表明，聚乙二醇干扰素α-2b能通过调控细胞因子和核转录因子水平，从多个环节调控CHB患者的免疫功能，发挥抗病毒作用，减轻肝组织内的炎症反应[22]。

综上所述，应用ETV联合PEG-IFNα-2b治疗血清低水平HBsAg阳性的CHB患者具有较好的抗病毒效果，同时能增强机体的免疫力，提高血清HBeAg转阴率，有助于实现免疫学应答，保护患者肝功能。认真研究血清HBsAg低水平的发生机制及其对机体免疫应答和抗病毒疗效的影响，将为找到针对性的治疗方案有裨益。本文取得了较好的血清学应答，可能与选择的CHB患者血清HBsAg水平较低有关。研究显示，治疗前，尤其是经核苷(酸)类长期治疗后血清HBsAg低水平的CHB患者再接受长效干扰素治疗，往往能获得血清学应答，从而使患者获得治愈，值得研究。