前庭导水管扩大患儿影像与听力结果分析

杨亚利 黄丽辉 程晓华 刘 莎

(1.首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100050；2.首都医科大学耳聋疾病临床诊疗与研究中心，北京 100050；3.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所，北京 100005)

Okumura等[1]1995年提出，将前庭导水管扩大(enlarged vestibular aqueduct，EVA)分为2个亚型，即合并耳蜗畸形的EVA和不合并耳蜗畸形的EVA。随着内耳畸形分类的不断发展，2017年Kaga[2]编写的书籍中对内耳畸形进行了详细介绍，其中不完全分隔Ⅱ型(incomplete partition type Ⅱ，IP-Ⅱ)影像学表现为蜗轴尖部和相应阶的内分隔缺失(Mondini畸形)，前庭导水管扩大和前庭扩大的三联畸形。其听力表现从正常到极重度听力损失，年幼时此类患儿听力可能接近正常，随着听力损失进展，逐渐需要助听器，若听力损失继续进展，未来可能需要进行人工耳蜗植入，单纯的前庭导水管扩大听力学表现和处理与IP-Ⅱ类似[3]。在临床上有患耳影像学表现为前庭导水管扩大同时伴随前庭扩大或者半规管畸形而耳蜗的结构完整。本文对单纯前庭导水管扩大；Mondini畸形伴前庭导水管扩大及前庭池扩大(即不完全分隔Ⅱ型，IP-Ⅱ)；前庭导水管扩大伴前庭池扩大或半规管畸形这3类的新生儿听力筛查结果及临床听力表现进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京同仁医院儿童听力诊断中心就诊，经高分辨率电子计算机断层扫描(high resolution computed tomography，HRCT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)确诊为前庭导水管扩大的患儿92例(两耳因分别存在外中耳畸形和听神经发育不良排除在外)共纳入182耳。其中男性47例(51.1%)，女性45例(48.9%)，首次就诊年龄为1.5～65个月，平均(17.81±17.75)个月(非接受影像学检测确诊前庭导水管扩大的年龄，耳部影像结果在复诊过程中收集)。所有患儿均接受了新生儿听力筛查(newborn hearing screening，NHS)，并经声导抗测试排除中耳问题，及听神经发育不良。根据影像学表现分为3组：A组为单纯前庭导水管扩大；B组为Mondini畸形伴有前庭导水管扩大及前庭池扩大(IP-Ⅱ)；C组为前庭导水管扩大伴有前庭池扩大或半规管畸形但没有Mondini畸形。所有患者均在确诊有感音神经性耳聋时，为进一步明确病因以便进行下一步诊疗的情况下，监护人知情同意后，在8月龄以后接受影像学检查。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息，属于免除伦理审查。

1.2 资料收集

征得家属知情同意后，对患儿家长采用自制信息收集表进行调查。信息收集表包括患儿基本信息、新生儿听力筛查结果(双耳通过、单耳未通过、双耳未通过)等。调查方式为对家属进行详细说明和解释后，由家属填表，再由信息采集人员进行核对和录入。

1.3 听力检测

耳鼻咽喉科常规检查后，在首都医科大学附属北京同仁医院儿童听力诊断中心行听力学检测。客观听力学检测前采用6.5%(质量分数)水合氯醛(0.8 mL/kg)镇静，之后进行包括听性脑干反应、畸变产物耳声发射、40 Hz听性相关电位测试和声导抗测试；小儿行为测听在清醒状态下进行。

(1)听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)测试：采用美国Nicolet公司生产的Spirit诱发电位仪。刺激声为交替极性的短声(click)，脉宽0.1 ms，刺激声起始强度(正常听力级，下同)80 dB nHL，刺激重复率19.9次/s，分析时间12 ms，带通滤波100～3 000 Hz，叠加次数1 000次。电极：前额为记录电极，声刺激侧乳突为参考电极，眉间为接地电极。

(2)40 Hz听性相关电位测试(40 Hz auditory event related potential,40 Hz-AERP)：所用仪器及电极安置同ABR。以500 Hz短音作为刺激声(上升时间6 ms)，刺激声起始强度80 dB nHL，刺激重复率40次/s，分析时间100 ms，带通滤波10～100 Hz，叠加次数500次。40 Hz-AERP反应阈为刚能引出反应的刺激声强度，以阈值强度大于40 dB nHL作为低频段的听力损失指标。

(3)畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)测试：使用英国Otodynamics公司生产的IL092型耳声发射仪，测试条件：同时使用2个刺激纯音f1、f2，强度fl=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，f2∶fl=1.22；刺激声岔的频率点为696、1 001、1 501、2 002、3 003、4 004、5 005和6 006 Hz。DPOAE的正常标准：每个分析频率点畸变产物(distortion product，DP)的值在正常范围内，同时该频率点的DP值大于该点噪声6 dB。

(4)声导抗测试：采用美国GSI公司生产的GSI-33型声导抗测试仪，探测音采用226 Hz和1 000 Hz。正常标准：鼓室图为A型单峰。

(5)小儿行为听力测试：使用仪器为美国GSI公司的GSI-61纯音听力计、小兔打鼓声光控制仪和听声放物用的各类玩具。6个月至3岁的幼儿行视觉强化测听；3～6岁的儿童行游戏测听。根据小儿智力、身体发育水平、听力情况选择适宜的测试方式。对不能配合行为听力测试或测试结果欠准确者，均行客观听力检查，进行综合听力判断。

以上听力学测试均在首都医科大学附属北京同仁医院的儿童听力诊断中心隔声屏蔽室进行，室内环境噪声≤20 dB(A)。

1.4 颞骨HRCT或内耳电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查

所有患儿均行颞骨高分辨率CT，扫描条件：层厚1 mm，层间隔1 mm，窗宽4 000 HU，窗位700 HU；采用水平位和冠状位扫描，水平位扫描采用听眦上线为基线扫描，冠状位扫描时将患儿头部置于仰卧位，头过伸，扫描平面与硬腭大致垂直。患儿接受CT检查的年龄最早在8个月龄。部分患儿同时进行内耳MRI检查。对不能配合检查的患儿采用口服6.5%(质量分数)水合氯醛(0.8 mL/kg)镇静。

1.5 听力损失诊断标准

听力损失分级按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[4]1997年的分级标准：取0.5、1、2、4 kHz 4个频率的行为听阈(听力级)的平均值，轻度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；重度：61～80 dB HL；81 dB HL以上为极重度听力损失。取最准确的1次行为测听结果作为听阈值。3岁以下患儿，平均听阈≤30 dB HL视为听力正常；小儿行为听力测试配合欠佳，不能获得准确听力结果的患儿，以ABR反应阈值作为高频听反应阈[5]，结合40 Hz-AERP或小儿行为听力测试结果，综合判断患耳听力损失程度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。组间新生儿听力筛查通过率比较采用χ2检验；组间听力损失程度比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

确诊前庭导水管扩大92例患儿共纳入182耳。其中A组73耳(40.11%)，B组48耳(26.37%)，C组61耳(33.52%)。合并其他内耳畸形，即B+C组(或Mondini畸形、或前庭池扩大或半规管畸形)占全体约60%。182耳中伴前庭池扩大105耳(57.69%)；伴半规管畸形82耳(45.05%)，伴Mondini畸形的48耳中，部分患耳可同时伴有以上两种及两种以上畸形。

2.2 新生儿听力筛查通过率比较

2.2.1 3组的新生儿听力筛查通过率比较

A组新生儿听力筛查通过率24.66%、B组22.92%和C组31.15%，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组听力筛查通过率比较Tab. 1 Comparison of pass rate of hearing screening among three groups n(%)

2.2.2 伴与不伴Mondini畸形组的听力筛查通过率比较

伴Mondini畸形(B)组和不伴Mondini畸形(A+C)组的新生儿听力筛查通过率分别为22.92%和27.61%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 伴与不伴Mondini畸形组新生儿听力筛查通过率比较Tab. 2 Comparison of pass rate of newborn hearing screening between groups with and without Mondini malformation n(%)

2.3 听力损失程度比较

3组各种听力损失程度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组均以极重度听力损失为主，分别为42.47%、45.83%和34.43%。详见表3。

表3 3组听力损失程度比较Tab. 3 Comparison of hearing loss among the three groups n(%)

伴(B组)与不伴Mondini畸形组(A+C组)听力损失程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。2组均以极重度听力损失为主，分别为45.83%和38.81%。

表4 伴与不伴Mondini畸形的听力损失程度比较Tab. 4 Comparison of hearing loss between the groups with and without Mondini malformation n(%)

3 讨论

1978年Valvassori等[6]对3 700例颞骨行X线体层检查，发现其中50例(1.5%)显示EVA扩大，其中40%为单纯EVA，60%伴有其他内耳畸形，并首次对大前庭导水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)进行了命名。本研究182耳中单纯前庭导水管扩大73耳所占比例为40.11%，约60%伴有其他内耳畸形，与国外研究[6]一致。Emmrich等[7]的研究显示，前庭导水管扩大组的前庭池较正常内耳组明显扩大，同时前庭导水管越扩大，前庭池也相对扩大，两者存在线性相关。本研究显示前庭导水管扩大伴前庭池扩大105耳(57.69%)，是前庭导水管扩大伴随的其他内耳畸形中最多的。

新生儿听力筛查在全国普遍开展，使得我国听力损失患儿得到了早发现、早诊断和早干预。然而新生儿听力筛查不能发现迟发性听力损失。通过新生儿听力筛查后发生的永久性听力损失称为迟发性的听力损失[8]。Young等[9]的研究中超36.8%的内耳畸形患儿通过了NHS，Dedhia等[10]报告11例内耳畸形导致的迟发性听力损失患儿中，其中有7例(63.3%)前庭导水管扩大，这7例中有3例同时伴有Mondini畸形(即IP-Ⅱ)。在本研究小组前期的研究[11]中，前庭导水管扩大(其中部分伴有其他内耳畸形但未分组)的122例患儿中接受新生儿听力筛查的84例，其中双耳听力筛查通过12例(14.29%)，单耳通过15例(17.86%)。在本研究中单纯前庭导水管扩大患耳NHS通过率为24.66%，IP-Ⅱ NHS通过率为22.92%，前庭导水管扩大伴有前庭扩大或半规管畸形NHS通过率为31.15%，这3组的新生儿听力筛查通过率的差别均无统计学意义。这些研究均说明了前庭导水管扩大无论是否伴有Mondini及半规管或前庭畸形，均是迟发性听力损失的重要原因。这些患儿初期听力可以正常或者听力损失较轻，但在生长发育的过程中才会出现听力损失，即迟发性听力损失，尤其值得筛查人员或筛查管理人员注意。

孙宝春等[12]的研究显示SLC26A4基因致病性突变100%在单纯前庭导水管扩大及前庭导水管扩大伴Mondini 畸形的病例中检出，检出率为84.06%。朱庆文等[13]对14例前庭导水管扩大的患儿(其中6例同时伴随Mondini畸形)及7例不伴前庭导水管扩大的耳蜗畸形的耳聋患者的SLC26A4基因进行测序，同时进行GJB2/线粒SrRNA1555/1494位点排除性检验，结果显示14例LVAS患儿中，12例有SLC26A4双等位基因突变，2例有单杂合突变，6例Mondini畸形伴随前庭导水管扩大均为SLC26A4双等位基因突变，7例不伴前庭导水管扩大的耳蜗畸形的耳聋患者均未发现SLC26A4基因的突变。Fitoz等[14]的研究也显示SLC26A4 基因突变只与前庭导水管扩大和合并前庭导水管扩大的Mondini畸形有关。以上的研究均提示前庭导水管扩大无论是否伴随耳蜗Mondini畸形均具有相同的病因即SLC26A4基因的致病突变，具有相同的分子遗传学病因，即存在离子转运通道的功能障碍，此功能的障碍对毛细胞的损害可能存在累积效应，因此不论前庭导水管扩大患耳是否伴随Mondini畸形，均可发生迟发性听力损失。

前庭导水管扩大合并其他内耳畸形发生率约60%；单纯前庭导水管扩大或前庭导水管扩大伴与不伴其他内耳畸形，新生儿听力筛查通过率与听力损失程度差异均无统计学意义。本研究提示，前庭导水管扩大的各类畸形均可发生迟发性听力损失。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明杨亚利：采集、清洗和分析数据，论文撰写；黄丽辉：提出研究思路，设计研究方案；程晓华：采集、清洗和分析数据；刘莎：总体把关、审订论文。