掌背动脉岛状皮瓣与游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复手指软组织缺损的疗效对比分析

2022-07-13李有斌丁治红温永刚

中国美容医学 2022年6期

关键词：手指

李有斌丁治红温永刚

[摘要]目的：比較掌背动脉岛状皮瓣与游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复手指软组织缺损的疗效及安全性。方法：回顾性纳入2018年1月-2019年12月笔者医院收治的95例（95指）手指软组织缺损患者，按照治疗方案的不同分为A组（n=46）与B组（n=49），A组采用游离尺动脉腕上穿支皮瓣进行修复，B组采用掌背动脉岛状皮瓣进行修复。比较两组皮瓣存活及供区愈合情况、治疗效果、手功能情况及不良反应情况。结果：两组均获得随访，皮瓣均成活。A组40例供区一级愈合，6例供区再处理后愈合;B组47例供区一级愈合，2例供区再处理后愈合。B组治疗优良率明显高于A组[87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]，B组手功能效果优良率明显高于A组[89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）]，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均没有发生明显不良反应。结论：掌背动脉岛状皮瓣对手指软组织缺损的修复效果优于游离尺动脉腕上穿支皮瓣。

[关键词]软组织缺损;手指;掌背动脉岛状皮瓣;游离尺动脉腕上穿支皮瓣;缺损修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2022）06-0067-04

Comparative Analysis of Dorsal Metacarpal Artery Island Flap and Free Ulnar Artery Supracarpal Perforator Flap in the Repair of Finger Soft Tissue Defects

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery，Hainan Sino German Orthopedic Hospital，Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective To compare the efficacy and safety of dorsal metacarpal artery island flap and free ulnar artery supracarpal perforator flap in the repair of finger soft tissue defects. Methods 95 patients （95 fingers） with finger soft tissue defect who was retrospectively included in our hospital from January 2018 to December 2019. According to different treatment regimen， they were divided into the group A （n=46） and the group B （n=49）. The patients were repaired with free ulnar artery supracarpal perforator flap in the group A， and the patients were repaired with orsal metacarpal artery island flap in the group B. The flap survival， donor healing， therapeutic effect， hand function and adverse reactions were compared between the two groups. Results The follow-up was obtained in both groups， and the flaps were survived. In the group A， 40 cases healed at the first level， and 6 cases healed after reprocessing. In the group B， 47 cases healed at the first level， and 2 cases healed after reprocessing. The excellent and good rate of the group B was significantly higher than that of the group A [87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hand function in the group B was significantly higher than that in the group A [89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in both groups. Conclusion The effect of dorsal metacarpal artery island flap in repairing finger soft tissue defect is better than that of free ulnar artery supracarpal perforator flap.

Key words： soft tissue defect; fingers; dorsal metacarpal artery island flap; free supracarpal perforator flap of ulnar artery; defect repair

近年来，我国手外伤的发生率越来越高，位居各种外伤的第二位[1]。手指软组织缺损患者容易发生指骨肌腱组织外露，有的还会对血管神经造成损伤，理想的修复方法是保持良好的血供，对手指的功能及感觉进行重建，同时减少对供区的创伤[2-3]。目前临床上用于手指软组织缺损修复的皮瓣种类较多，关于修复效果并无确切定论。因此，本研究通过比较掌背动脉岛状皮瓣与游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复手指软组织缺损的疗效及安全性，以期为临床提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性纳入2018年1月-2019年12月笔者医院收治的95例（95指）手指软组织缺损患者，按照治疗方案的不同分为A组（n=46）与B组（n=49）。A组患者46例（46指），其中男30例，女16例;年龄18～60岁，平均（41.75±5.22）岁;致伤原因：18例为挤压伤，14例为机器绞伤，10例为电锯伤，4例为慢性感染;受伤手指：6例为拇指（左手2例、右手4例），16例为示指（左手4例、右手12例），12例为中指（左手5例、右手7例），7例为环指（左手3例、右手4例），5例为小指（均为右手）;缺损面积1.0 cm×1.5 cm～3.8 cm×5.0 cm。B组患者49例（49指），其中男32例，女17例;年龄18～58岁，平均（40.36±5.19）岁;致伤原因：20例为挤压伤，15例为机器绞伤，10例为电锯伤，4例为慢性感染;受伤手指：5例为拇指（左手2例、右手3例），18例为示指（左手5例、右手13例），13例为中指（左手6例、右手7例），8例为环指（左手3例、右手5例），5例为小指（均为右手）;缺损面积1.1 cm×1.6 cm～4.0 cm×4.9 cm。两组性别比、年龄、致伤原因及受伤手指比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经过伦理审查，患者均知情。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者均只有1处皮肤软组织缺损，伴或不伴骨质或肌腱外露，血管及神经有部分缺损;②手臂及手掌背部的皮肤完整;③临床资料及随访资料完整。

1.2.2 排除标准：①存在手术及麻醉禁忌证;②伴有严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、糖尿病、心脑肺疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病等;③长期使用激素者;④孕妇及哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组：采用游离尺动脉腕上穿支皮瓣进行修复。根据缺损面积及形状在同侧前臂内侧设计尺动脉腕上穿支皮瓣。皮瓣设计：皮瓣轴点位于豌豆骨近侧4.0 cm处，皮瓣设计线位于豌豆骨与肱骨内上髁连线。根据缺损面积及形状剪一布样置于尺动脉腕上支皮瓣轴点设计皮瓣。先沿设计线切开桡侧皮肤，皮下组织及深筋膜并向尺侧掀起显露豌豆骨近端4.0 cm处的尺动脉腕上支;于皮瓣尺侧沿设计线切开皮瓣尺侧，注意保护好尺动脉腕上支的穿支，结扎贵要静脉将皮瓣完全游离仅以尺动脉腕上支的穿支于供区相连松止血带见皮瓣血运好。将皮瓣断蒂，修薄移至受区，尺动脉腕上支与指动脉吻合，伴行静脉与指背静脉吻合，供区直接缝合。生理盐水冲洗伤口，检查无活动性出血，用4-0美容线在无张力下间断缝合皮瓣覆盖伤口。松止血带，见皮瓣血运好，包扎。术后给予抗炎镇痛，改善微循环等治疗。

1.3.2 B组：采用掌背动脉岛状皮瓣进行修复。根据缺损面积及形状在手背设计以掌背动脉穿支为蒂的手背逆行岛状瓣，旋转点位于掌骨头连接中点至指蹼游离缘中远1/3处;以指蹼皮肤游离缘中点向手背的垂直线为皮瓣轴线，画出环指缺损同等大小面积的皮肤;沿皮瓣设计线环形切开皮肤、皮下组织至深筋膜表面，并向远端沿血管蒂部延长切口，分离皮面在深筋膜与伸腱周组织之间，由近向远于腱周膜表面掀起皮瓣，将皮瓣血管蒂小心向近侧分离指距指蹼皮肤游离缘1.5 cm处，保留0.5 cm宽的筋膜于皮瓣血管蒂部，通过指蹼暗道，逆行转移至受区;确认皮瓣血运可靠。生理盐水冲洗伤口，检查无活动性出血，用4-0美容线在无张力下间断缝合皮瓣覆盖伤口。松止血带，见皮瓣血运好，包扎。术后给予抗炎镇痛，改善微循环等治疗。

1.4 疗效判定：按照表1的标准进行疗效判定。16～20分判定为优，12～15分判定为良，8～11分判定为可，<8分判定为差，计算优良率。

1.5 观察指标：①对皮瓣存活及供区愈合情况进行观察;②采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对患者的手功能进行评定，从关节活动度（30分）、肌力（20分）、感觉（20分）、外形（10分）、遗留症状（10分）、工作情况（10分）5个方面进行评分，分为优（80～100分）、良（60～79分）、可（40～59分）、差（39分以下），计算优良率;③观察不良反应情况。

1.6 统计学分析：使用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验进行比较;计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验进行比较;以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 結果

2.1 两组临床疗效比较：两组患者均获得随访，皮瓣均成活。A组随访时间5～12个月，平均（7.57±2.85）个月;40例患者的供区得到一级愈合，6例患者供区的植皮边缘区域出现部分坏死，经过换药后得到愈合，均没有瘢痕遗留;B组随访时间6～12个月，平均（7.89±2.66）个月;47例患者的供区得到一级愈合，2例患者供区的植皮边缘区域出现部分坏死，经过换药后得到愈合，均没有瘢痕遗留;两组治疗效果优良率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组手功能比较：B组手功能优良率优于A组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组不良反应情况比较：两组均未发生血管危象、皮瓣下血肿、皮瓣下感染、皮瓣撕脱等严重不良反应。

2.4 典型病例

2.4.1 A组：某男，40岁，挤压伤后示指末节出現皮肤软组织缺损，到笔者医院就诊。入院后清创，缺损区肌腱及骨外露，面积约为2.0 cm×2.6 cm，设计游离尺动脉腕上穿支皮瓣进行修复，皮瓣面积为2.2 cm×2.8 cm。术后随访12个月，皮瓣存活良好，外形好，两点辨别觉为6.9 mm，手功能表现为优。见图1。

2.4.2 B组：某男，36岁，挤压伤后环指中节出现皮肤软组织缺损，当地医院给予换药15 d不愈合，到笔者医院就诊。入院后清创，缺损区肌腱及骨外露，面积约为2.0 cm×2.6 cm，设计改良掌背动脉皮支筋膜蒂皮瓣进行修复，皮瓣面积为2.2 cm×2.8 cm。术后随访12个月，皮瓣存活良好，外形好，供区愈合，两点辨别觉为6.9 mm，手功能表现为优。见图2。

3 讨论

手指软组织缺损患者经常伴有骨肌腱的外露，甚至血管及神经受到损伤，若得不到适当处理，会对患者的手指功能、感觉及外观产生严重的影响，甚至会造成畸形[4]。目前，临床上修复手指软组织缺损的皮瓣类型主要包括腹部皮瓣、前臂游离静脉皮瓣、游离尺动脉腕上穿支皮瓣及掌背动脉穿支皮瓣等[5-6]。腹部皮瓣修复后需要进行二次手术断蒂，容易发生皮肤臃肿，感觉差，皮瓣血运欠佳等不良反应，尽管如此但是皮瓣的成活率较高，目前临床上仍将腹部皮瓣用于大面积手指软组织缺损的修复[7]。前臂游离静脉皮瓣是是一种非生理性皮瓣，在临床上经过改良后其皮瓣生存率及质地得到了明显的改善，但术后皮瓣会发生肿胀、边缘出现坏死、皮瓣质地偏硬及色素沉着等[8]。邱辉等[9]的研究显示，游离尺动脉腕上穿支皮瓣与前臂游离静脉皮瓣均是手指软组织缺损较好的修复皮瓣，各有优劣;费小轩等[10]的研究发现，掌背动脉岛状皮瓣对手指背侧皮肤软组织缺损的修复效果明显优于腹部皮瓣，皮瓣存活率更高，安全性更高。目前，比较游离尺动脉腕上穿支皮瓣与掌背动脉岛状皮瓣修复手指软组织缺损的研究报道并不多见，本研究对此进行探讨发现，两组皮瓣均成活，均没有发生明显不良反应，但是掌背动脉岛状皮瓣的修复效果、手功能均明显高于游离尺动脉腕上穿支皮瓣，提示掌背动脉岛状皮瓣在皮瓣质地、血行及手指功能重建等方面优于游离尺动脉腕上穿支皮瓣。

对本次研究进行总结，体会如下：两种皮瓣均具有皮瓣薄、质量好、损伤小等优点[11]。游离尺动脉腕上穿支皮瓣的血管蒂相对比较短，血管的管径相对比较细小，对血管吻合技术的要求比较高，当穿支过于细小时需要尺动脉主干作出部份牺牲，增加了损伤的程度[12-13];由于供区处于前臂的远端，皮瓣的切取面积比较有限，若是皮瓣的切取面积过大时，供区无法进行闭合。而掌背动脉岛状皮瓣能够对面积较大、创面较深的手指软组织缺损进行修复;两套血供系统，保证了皮瓣的血供及成活;受区与供区皮肤的质地相近，术后皮肤外形较好;手术时间较短，术后恢复较快，治疗费用较低，患者接受程度较高;解剖位置恒定，手术操作简便[14-15]。

综上所述，掌背动脉岛状皮瓣对手指软组织缺损的修复效果优于游离尺动脉腕上穿支皮瓣，值得临床推广。

[参考文献]

[1]刘育杰，丁小珩，焦鸿生，等.多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（2）：78.

[2]王静，马立保，刘奕璠，等.游离静脉皮瓣在手指软组织缺损修复中的应用[J].实用手外科杂志，2020，34（2）：225-226.

[3]陈靖.手指端创面治疗方法的研究进展[J].中华创伤杂志，2018，34（7）：663-669.

[4]方杰，张文龙.伴指固有动脉缺损的手指损伤修复进展[J].中华解剖与临床杂志，2020，25（2）：202-207.

[5]贾宗海，梁高峰，董俊文，等.Flow-through游离尺动脉腕上支皮瓣修复手指掌侧皮肤软组织缺损合并节段性指血管缺损[J].中华手外科杂志，2020，36（4）：311-312.

[6]李友，巨积辉，徐磊，等.应用改良逆行岛状指背神经筋膜蒂皮瓣修复手指远端缺损[J].中国美容整形外科杂志，2020，31（7）：415-417.

[7]武延朋.指背筋膜蒂皮瓣与腹部带蒂皮瓣在手指皮肤软组织缺损患者修复中的应用效果[J].长治医学院学报，2020，34（3）：213-216.

[8]王九松，刘鸣江，刘昌雄，等.前臂游离静脉皮瓣修复手指软组织缺损15例[J].中华显微外科杂志，2020，43（6）：618-620.

[9]邱辉，李冠军，伍美艺，等.两种前臂微型游离皮瓣在修复手指皮肤软组织缺损中的疗效比较[J].实用手外科杂志，2020，34（2）：198-200，206.

[10]费小轩，王辉，杨义.掌背动脉岛状皮瓣与腹部皮瓣修复手指背侧皮肤软组织缺损的临床疗效对比分析[J].中国美容医学，2017，26（11）：38-41.