血栓通胶囊辅助治疗非缺血型视网膜静脉阻塞并黄斑水肿的疗效

陈丹娜，吕秋荣，林桂英（广东医科大学附属医院眼科，广东湛江 524000）

黄斑水肿是非缺血型视网膜静脉阻塞（RVO）视力损害重要原因。故治疗主要目的在于减轻黄斑水肿、改善循环、抑制新生血管等[1-2]，目前常用的方法有药物治疗（活血化瘀中药等）、眼内注射激素或抗VEGF药、视网膜激光等[3]。本研究回顾性分析我科采用血栓通联合康柏西普治疗非缺血型RVO 并发黄斑水肿的临床资料，以期为临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

收集2017 年6 月至2019 年9 月在我科诊治的单眼患病且接受玻璃体腔内注射康柏西普治疗非缺血型RVO 合并黄斑水肿的患者资料，均通过症状、体征、裂隙灯、间接眼底镜、最佳矫正视力（BCVA）、眼压、眼底彩照、OCT、FFA 等检查确诊为非缺血型RVO 并发黄斑水肿。排除：（1）全身有心、肝、肾、及有手术禁忌状况者；（2）既往曾有治疗史，如玻璃体腔注药、视网膜激光光凝、玻璃体切除术等；（3）患者有其他眼部疾病影响视力者。纳入69 例（69 眼），年龄39～81 岁，病程3 d 至3 个月，病程≤1 周者9 例，大于1 周而小于1 个月者36 例，1～3 个月者24 例。最佳矫正视力＜0.1 者 11 例，0.1～0.5 者58 例。根据治疗方式，将患者分为2组，A 组：31 例，男15 例，女16 例，单纯行玻璃体腔注射康柏西普治疗。B 组：38 例，男23 例，女15 例，行玻璃体腔注射康柏西普治疗加口服复方血栓通胶囊。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 （）

表1 两组患者一般资料的比较 （）

两组比较均P＞0.05

1.2 方法

两组患者术前予以妥布霉素滴眼液点术眼3 d，每日5～6 次。予复方托吡卡胺滴眼液术前1 h 点术眼充分散瞳，术前10 min 予以爱尔卡因滴眼液表面麻醉3 次。术眼消毒、铺巾（按内眼手术要求），0.05%聚维酮碘稀释消毒液结膜囊保留约90 s 后用大量生理盐水冲洗，抽取康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，国药准号S20130012），排气排液至0.05 mL，用圆规尺在角巩膜缘外3.5～4.0 mm 处做好标记后，在标记处垂直进针，缓慢注入康柏西普注射液后拔针，迅速用棉签压迫止血。观察无明显出血后结膜囊涂氧氟沙星眼膏，包扎。术后3 d，B 组患者开始口服复方血栓通胶囊（广东众生药业股份有限公司，国药准字Z20030017）1.5g/次，3 次/d，连续口服3 个月。

1.3 观察指标

记录两组术前的BCVA 及黄斑中心凹厚度（CMT），对比两组术后第1、2、3 月BCVA、CMT。根据患者具体情况（黄斑水肿未完全消退或再次出现水肿增厚超过100 μm 者重复玻璃体腔注射）决定是否注射第2、3 针。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0 统计学软件，选用t检验和卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA

两组患者治疗后1、2、3 个月的BCVA 优于同组治疗前（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的BCVA （）

表2 两组患者治疗前后的BCVA （）

与同组治疗前比较：aP＜0.05

2.2 CMT

两组患者治疗后1、2、3 个月的CMT 低于同组治疗前（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后CMT 的变化（，μm）

表3 两组患者治疗前后CMT 的变化（，μm）

与同组治疗前比较：aP＜0.05

2.3 玻璃体腔注射针数

注射1、2、3 次的眼数：A 组分别为1、13、17 眼，B 组分别为5、25、8 眼。B 组平均注射针数为(2.1±0.1)针，少于A 组的(2.5±0.1)针（P＜0.05）。

2.4 随访

随访3 个月，未见药物相关的全身不良反应。两组治疗后间接眼底镜检查和眼底照相检查均可见视网膜出血范围逐渐变小，FFA 检查视网膜荧光渗漏明显减轻，OCT 检查黄斑水肿明显改善。

3 讨论

RVO 是多因素所致的急性血液回流障碍性眼病，常伴有血管异常、血液流变学特性和血液动力学的改变。临床表现为出血、渗出与组织水肿，或视力急剧下降，视野部分缺损[4]。关于 RVO 的发生发展机制，主要是机体内外多种因素、多个细胞因子共同参与的生理病理过程。视网膜静脉阻塞一旦发病，此时视网膜静脉血液回流即受阻，产生毛细血管无灌注及组织缺血，致使包括血管内皮生长因子在内的机体内重要的细胞因子水平增加，血-视网膜屏障功能受到破坏，血管通透性增加，最终引起黄斑水肿的发生[5]。RVO 分为缺血型和非缺血型，其中非缺血型RVO 是造成视力降低的多发眼底血管阻塞性病变，其继发黄斑水肿为视力损害重要因素，对患者日常生活造成了极大影响[6-7]。而黄斑水肿发生和患者黄斑区域毛细血管压力增大、血管渗透性增加、血流缓慢等所致视网膜毛细血管渗漏有关，故疾病治疗应注重改善视力及毛细血管病变[8-9]。

随着医学水平发展，现阶段RVO 合并黄斑水肿主要治疗方案为激素、抗VEGF 药物以及激光等，且中西医结合治疗的应用逐渐增多[10]。复方血栓通胶囊是由从三七、丹参、黄芪、玄参中提取有效成分而制成的纯中药制剂[11]。研究表明，复方血栓通能有效治疗因眼底血液循环异常导致的视网膜微血管病变，并能显著改善视网膜静脉血栓预后，具有促进血栓溶解、扩张血管、改善微循环、降低血小板聚集、抑制血小板聚集和延长凝血时间、益气养阴的作用，并能减少毛细血管渗漏并促使病变的血管修复等作用[12]。目前复方血栓通胶囊剂型在临床已经广泛应用于糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞等眼底血管性疾病[13-14]。

近年来的研究发现，RVO 患者玻璃体内VEGF 水平较高[15]，VEGF 的高表达导致血清蛋白渗出[16-17]，促使新生血管生成及黄斑水肿，因此，采取相关药物抑制VEGF 对改善非缺血型RVO 伴黄斑水肿临床疗效具有重要作用[18-20]。抗VEGF 药物可以抑制VEGF 的大量表达，故而广泛用于各种疾病引发的黄斑水肿治疗。康柏西普是常用的VEGF 抑制剂，它在非缺血型RVO 黄斑水肿临床治疗中的应用价值得到普遍的重视[21]。它具有较高亲和力，相对于单克隆抗体及天然受体，康柏西普可以更紧密的与VEGF 相结合，多靶点产生药效，其特殊的结构确保其能与眼部长时间产生药效[22-24]。曾惠阳等[25]对RVO 合并黄斑水肿患者采用3+PRN 策略进行干预并随访1 a 显示具有良好疗效和安全性。然而，在临床实践中，因抗VEGF 药物较为昂贵，应依据患者黄斑缺血及水肿程度合理选择治疗方案，做到个性化治疗，以便在最大限度改善患者病情，恢复视力、减轻黄斑水肿的同时，降低患者治疗支出，减轻患者的经济负担。故而联合中药治疗，改善全身循环状态，减少抗VEGF 次数，具有较大的意义。

本文回顾性分析69 眼非缺血型RVO 继发黄斑水肿患者，将康柏西普玻璃体腔注射联合口服复方血栓通胶囊与单纯康柏西普玻璃体腔注射进行了对比。结果显示，中药联合与单纯注射两组患者治疗后的BCVA 和CMT 均比治疗前明显好转，但中药联合治疗的玻璃体腔注射针数比单纯注射的注射针数更少。分析原因，考虑为复方血栓通胶囊改善了视网膜血液循环，扩张了阻塞血管并增加了阻塞血管的血流量。

综上所述，两种方法治疗非缺血型RVO 合并黄斑水肿，对消退黄斑水肿、改善视力均有效果，但中药联合治疗组注射针数少于单纯注射治疗组。玻璃体腔注射康柏西普后抑制了VEGF，促使网膜水肿迅速消退，保护视网膜神经细胞。但康柏西普的药效时间有限，且价格较贵。而复方血栓通胶囊是活血化瘀的中成药，它能较长时间扩张血管，促进出血吸收，改善视网膜血液循环，促使眼底阻塞血管再通，且价格低廉，安全有效，无明显并发症。本研究为回顾性研究，将来应进行更多的前瞻性随机研究，并尽可能延长随访时间，以进一步证实联合治疗对RVO 合并黄斑水肿的疗效。