早期运动训练对ICU重症患者短期功能状态的影响

钱芳 刘芳

武汉科技大学附属天佑医院 430064

重症监护病房(ICU)是医院收治重症、危急患者并进行多学科与多功能监护的医疗单元，往往ICU重症患者由于病情重且变化快，生命体征不稳定及存在器官功能受累等因素普遍主张卧床休息，因此导致静脉血栓(DVT)与重症肌无力(ICU-AW)、关节挛缩等并发症发生风险增加〔1-2〕。随着重症医学技术的进步，患者的生存率持续提高，但诸多患者在出院后仍因长期卧床，限制活动，存在不同程度的功能性障碍，对患者认知、心理及生理方面遭到功能性损害，严重影响其生活质量〔3〕。近年来，有大量研究表明，对ICU重症患者进行早期的运动训练、适当的增加功能活动时间不仅能减少机械通气并发症、缩短通气时间，还能促进机体的功能恢复、改善患者短期或长期的预后，从而提高患者远期生活质量〔4〕。早期运动训练是指为重症患者提供积极、有效的物理性治疗，帮助身体各系统尽早正常运转和调理，从而保持功能位〔5〕。其主要包括主动运动和被动运动，坐床边、站立、桌椅转移、行走、踱步等依靠患者自身肌力所进行的运动为主动运动，侧翻、移位、倾斜体位等由对人体某部分给于外力所引起的动作即为被动运动〔6〕。本文拟探讨对ICU重症患者实施早期运动训练后，观察对其徒手肌力、自理能力、ICU-AW与DVT发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取武汉科技大学附属天佑医院2018年11月至2019年11月ICU重症患者160例作为研究对象，根据随机数字表法将其等分为常规组和干预组各80例。纳入标准：①年龄≥18周岁，②无其他既往病史，③ICU住院时间≥48 h，④配合治疗并签署手术同意书，⑤具备正常的沟通能力。排除标准：①神经系统疾病者，②既往日常活动受限者，③肢体缺陷者，④原发性疾病未得到有效控制者。常规组患者男43例，女37例；年龄20～56岁，平均(30.58±8.34)岁；婚姻状况：已婚46例，未婚24例，离异或丧偶10例；身高150～170 cm；疾病分类：心功能不全25例，肾功能不全16例，胰腺炎5例，重症肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性34例。干预组患者男42例，女38例；年龄21～75岁，平均(56.87±9.56)岁；婚姻状况：已婚50例，未婚18例，离异或丧偶12例；身高154～168 cm；疾病分类：心功能不全22例，肾功能不全19例，胰腺炎7例，重症肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性32例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组患者在入ICU后给予常规护理：①持续24 h进行心电监测，密切观察患者的各项生命体征状况；②保持呼吸道通畅，定时为患者翻身拍背更换姿势，预防压疮；③为患者排除禁忌后，将床头调节至30°～45°的舒适角度；④保持病房内环境稳定，温湿度均在合理范围内；⑤为患者做好各项抗感染预防措施，包括PICC护理、动脉置管及疼痛护理工作；⑥肠胃内外给予科学的营养支持。干预组患者在常规护理的基础上给予早期运动训练干预，具体措施如下。

1.2.1成立康复小组 成立由康复医师1名、护士长1名、物理护理师3名的康复小组，组内成员均具有3年以上的疾病康复治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，且都统一经过专业知识培训，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定ICU重症患者早期运动训练的具体方案。

1.2.2早期运动训练 在每天训练之前首先由康复治疗师为每例患者神志、生命体征、肌力情况进行评估，从而确定患者能否进行相关训练，并根据评估结果为其选择合适的训练等级，对于开展过早期运动训练的患者，积极询问活动过后有无相关不适，再为其重新评级。训练在身体状况良好下应坚持每天完成相关活动，直至转入普通病房，同时根据患者完成情况适当为其调整训练强度，若无法完成，则退至上一级训练。整个早期运动训练根据患者恢复情况将分为五级，具体训练计划如下。见表1。

表1 早期运动训练计划

1.3 观察指标

①徒手肌力：在患者意识清除下对其采用医学研究委员会(MRC)〔7〕对各肌群的肌力分级量表，在患者治疗前与离开ICU时进行两侧肩外展、伸腕、屈肘、伸膝、屈髋、踝关节背屈活动的评定。量表范围为0～5分，总分60分，结果分值越高则表示肌力越强。②自理能力：采用日常生活独立能力指数量表(Barthel)〔8〕对患者自理能力进行评估，该表包括10个条目，每个条目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0分(完全依赖)、5分(需大量帮助)、10分(需少量帮助)、15分(完全自理)4个等级，总分为100分，结果分数越高，表示独立能力越强。③ICU-AW与DVT：对两组患者在ICU内发生并发症ICU-AW与DVT发生率进行统计比较，ICU-AW诊断标准为：平均MRC评分<4分或MRC总评分<48分超过两次，并排除其他身体原因或神经肌肉疾病，可诊断为ICU-AW；下肢DVT的诊断标准：在患者入ICU 48 h内行下肢彩超筛查排除后，于转出ICU之前复查，彩色多普勒超声筛查确诊为下肢DVT。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者徒手肌力评分比较

干预后，干预组的徒手肌力评分高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者徒手肌力评分比较(分，

2.2 两组患者Barthel评分比较

干预后，干预组的Barthel评分高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Barthel评分比较(分，

2.3 两组患者ICU-AW与DVT比较

干预后，干预组ICU-AW与DVT明显低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者ICU-AW与DVT比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

近年来，随着社会经济和医学技术的进步，重症患者的生存率已得到明显的提升，而“改善患者转归和预后”已成为重症监护(ICU)治疗理念的新观察终点〔9〕。因ICU患者病情危重和卧床限制活动导致如谵妄、获得性衰弱、ICU-AW、静脉血栓等ICU并发症出现的重要危险因素，严重影响患者的生活质量，使家庭的经济负担也明显增加〔10〕。据相关研究表明，ICU卧床者肌力每日将以1%～1.5%的程度逐渐降低，存活中的危重疾病患者在日后生活中，有近一半的患者无法恢复正常的工作，这对患者及其家庭和社会产生了重大影响〔11〕。另有研究显示，早期的活动和康复训练对危重疾病后恢复起到至关重要的作用，不仅可以改善患者的运动功能状态，使患者肌力尽量维持正常范围〔12〕，还可促进机体的正常恢复，对功能障碍能起到预防作用，有效改善患者的预后，从而帮助患者以更好的状态回归家庭及社会〔13〕。在以往的康复理念中认为，对患者的康复治疗仅对于康复后期能有所改善，主要通过制定标准的康复流程、教育培训等策略进行干预，随着人们对康复的需求越来越高，该康复理论的满意度与临床运用效果一直欠佳〔14〕。

早期运动训练是综合康复治疗中的重要一项，可以提高患者的肌肉力量及心肺的耐受力，改善机体血管内皮功能，减少镇静剂对呼吸中枢驱动的抑制，有助于各器官功能昼夜节律的重建〔15〕。ICU患者早期运动内容包括被动运动和主动运动，被动运动有助于ICU 患者活动能力及认知功能的改善，而主动运动有助于患者肌力和各肢功能保持功能位，最大限度地改善或加强患者的生理、心理和社会功能，促进其重返家庭及社会为该干预的最终目标〔16〕。因此，首先结合患者的功能情况为其制定针对性且个体化的运动训练方案，同时在制定方案时对患者可能出现或已经出现的功能障碍，提前做好预防和治疗措施，才可使康复达到最佳效果。本次研究结果显示，干预组的徒手肌力显著高于常规组、干预组Barthel明显优于常规组、干预组的ICU-AE、DVT发生率显著低于常规组。分析可能原因有：本研究中的主要根据患者的功能状态及病情程度，为其制定了循序渐进的针对化训练流程，整个训练流程主要分为了5个阶段。第一阶段主要以全范围关节的被动活动为主，在患者无意识下为其关节进行相关活动，恢复关节的认知功能；第二阶段是针对配合度较高且意识清楚的患者开展主动关节全范围活动，如在床上靠坐、卧位移动等床上活动；第三阶段到第五阶段主要为从床边训练逐渐过渡站立、原地踏步至步行训练。整个流程循序渐进，使患者适用性良好、完成度也较高，同时护理人员全程跟进，严密观察患者有无出现不良反应并及时进行计划调整及新计划的制定，因此干预组患者的徒手肌力与自理能力在干预后得到了有效的提高，同时也使ICU-AE、DVT发生风险得到最大程度的降低。

综上所述，对ICU重症患者实施早期运动训练后，能有效提高患者徒手肌力，增强患者的自理能力，同时有效减少ICU-AE、DVT发生率，从而使患者更快更好的回归生活和社会。

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