基于风险管理模式的优质护理服务对类风湿性关节炎患者负性情绪及不良反应发生率的影响

王鹤云 郭亚崴 胡姣姣

平顶山市第一人民医院肾病风湿免疫科 467000

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，多发于40～60岁女性，可导致关节畸形及功能丧失，严重影响患者的身心健康及生活质量〔1〕。目前，类克广泛应用于RA治疗中，可有效缓解疾病症状，阻止疾病进展、改善患者预后〔2〕。但RA病情易反复、治疗周期长，加之类克治疗具有一定的不良反应，大多数患者随着治疗时间的延长易出现不同程度的心理障碍，从而影响治疗依从性，不利于疾病转归，加强相关护理措施对改善患者预后具有重要意义〔3〕。近年来，护理安全风险管理防御机制逐渐应用于临床护理工作中，通过预见性识别护理风险，制定针对性防御措施，有助于改善护理质量及护理效果〔4-5〕。本文拟探讨基于风险管理模式的优质护理服务对RA患者类克治疗负性情绪及不良反应发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年8月河南省平顶山市第一人民医院RA类克治疗患者78例，依据入院时间不同分为两组，2017年3月至2018年5月入院者39例作为对照组，2018年6月至2019年8月入院者39例作为研究组。纳入标准：①符合RA诊断标准〔6〕；②对本研究药物无禁忌；③具有一定的读写能力；④无视力、语言等功能障碍，可正常沟通交流；⑤年龄≤65岁；⑥患者及家属知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①严重心脑肝肾功能障碍者，②有医闹史者，③有精神疾病史者，④恶性肿瘤患者，⑤感染性疾病患者，⑥严重皮肤病患者，⑦肺结核、乙肝等传染性疾病患者，⑧近年内发生重大不良事件者，⑨妊娠或哺乳期女性。两组患者的年龄、文化水平、照顾者、性别、病程、体质量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

对照组予以常规护理干预，包括入院宣教、基础护理、心理护理、饮食指导、运动干预及出院教育等常规护理。

研究组在对照组的基础上予以基于风险管理模式的优质护理服务：(1)组建基于风险管理模式的优质护理服务小组。小组成员由1名护士长及若干名专业素质高、安全意识及责任心强的护士组成，组织组员认真学习优质护理服务示范工程相关文件，明确优质护理服务示范工程目标、原则及重点，并就RA类克治疗患者存在风险因素进行讨论分析：①内因：RA形成影响及威胁因素；②外因：心理、药物、环境等因素；针对RA类克治疗患者风险因素，制定相应措施。(2)护理方案实施。①用药前，由于多数患者对RA缺乏正确认知，加之类克药物价格昂贵，患者用药前较担心用药后不起作用，基于此，护士向患者介绍主治医生经验及个人专业，建立良好护患关系，增加患者信任度，以温和的语气、通俗易懂的语言详细向患者说明RA的发病原因、机制、影响等，并解释类克治疗原因及类克重要作用，提高患者对RA及类克治疗的认知程度；认真倾听患者主诉，以点头、重复患者语句形式表示对患者理解，分析患者负性情绪产生的原因，设身处地理解患者，从而予以针对性疏导。并通过RA类克治疗大数据调查、邀请同类疾病成功案例现身说法等方式，使患者认识到RA类克治疗切实有效，同时告知患者早期治疗、积极配合及坚持治疗是保证疗效的关键，帮助患者树立坚持用药及战胜疾病的信心；②类克输注过程中，输液室内播放药物及防护知识短片，护士认真倾听患者主诉，通过眼神、表情、适当触摸及手势的应用，让患者感受到对其重视、关心及体贴，并指导患者进行平静、缓慢、规律的深呼吸等，以平和的态度面对治疗；仔细观察穿刺处有无外渗、红肿现象，严密监测患者可能出现不良反应，若患者出现变态反应，立即停止药物输注，并通知主管医生，协助其处理，并稳定患者情绪，注重其心理护理，医生态度镇定、护士技术娴熟及医护默契配合是患者的最大安慰，待症状减轻后继续输注药液；输液结束后患者继续在输液室接受观察1 h，观察有无迟发输液反应，无不适后方可离开；③用药后，用药后1 h，护士向患者进行用药后注意事项及疾病护理知识宣教，由于类克属于抗风湿药、免疫抑制剂、生物制剂，会削弱人体免疫力，用药后需预防感染，保持室内空气流通，避免到人多、拥挤、空气污浊的地方；配合甲氨蝶呤、激素治疗患者需严格随诊，切勿自行加减药量或停药，避免病情复发；制定合理家庭计划，采取可靠避孕方式；保证充足睡眠、适量运动、均衡饮食；每日测量腋下、颈部、腹股沟淋巴结是否肿大；自我观察、接受类克输注后不良反应；注意关节保暖，避免潮湿寒冷加重关节症状；对于卧床不起患者注意保持功能位，缓解期患者应加强活动，并于专业人员指导下进行功能锻炼；患者出院时，指导患者扫描微信二维码进入、关注RA类克治疗公众号，公众号每天定时推送RA类克治疗相关知识、注意事项、不良反应处理等，并设人工服务专区，便于解答患者关于疾病治疗疑惑；记录下一次接受治疗日期，并留下联系方式，护理人员定期随访，关注患者心理问题，通知复诊、治疗时间。两组均连续干预3个月。

1.3 观察指标

①两组治疗依从性，由护士根据患者治疗期间的具体行为表现评估。完全依从：患者能按时规范用药，态度积极；部分依从：不配合治疗次数≤4次；不依从：不配合治疗次数>4次；(完全依从+部分依从)/总例数×100%=治疗依从性。②两组护理前、护理1个月、3个月后负性情绪，包括抑郁、焦虑情绪，分别采用汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)〔7〕、汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)〔8〕评估，HAMD总分78分，HAMA总分56分，分值越高表示患者的抑郁、焦虑情绪越严重。③两组护理前、护理1个月、3个月后应对方式，采用应对方式问卷(Coping Style Question，CSQ)〔9〕测定，此量表包括由合理化、求助、回避、解决问题、自责、幻想6个因子组成，其中求助、解决问题为积极应对方式，分值越高越好。合理化属于中性应对方式，幻想、自责、回避为消极应对方式，分值越低越好。④两组护理前、护理1个月、3个月后自我效能感及关节功能，分别采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔10〕、Mayo关节功能评分系统(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)〔11〕测定，GSES分值10～40分，得分越高表示自我效能感越好。MEPS总分100分，分值越高表示关节功能越好。⑤两组不良反应(呼吸困难、皮肤瘙痒、面部潮红)发生率。⑥两组护理满意度。护理结束后，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle Nursing Service Satisfaction Scale，NSNS)〔12〕评估，总分19～95分，19～37分为非常不满意，38～56分为不满意，57～75分为一般，76～94分为满意，95分为非常满意，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较

研究组治疗依从性(94.87%)较对照组(74.36%)高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的治疗依从性比较〔n(%)〕

2.2 两组患者的负性情绪比较

护理1个月、3个月后，两组HAMD、HAMA评分均较护理前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的负性情绪比较(分，

2.3 两组患者的应对方式比较

两组护理前、护理1个月、3个月后合理化评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理1个月、3个月后，两组幻想、回避、自责评分较护理前降低，且研究组低于对照组，解决问题、求助评分均较护理前提高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的应对方式比较(分，

2.4 两组患者的自我效能感及关节功能比较

护理1个月、3个月后，两组GSES、MEPS评分均较护理前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的自我效能感及关节功能比较(分，

2.5 两组患者的不良反应发生率比较

两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者的不良反应发生率比较〔n(%)〕

2.6 两组的护理满意度比较

研究组护理满意度(92.31%)较对照组(71.79%)高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

RA的发病机制尚未明确，已知与多种促炎性细胞因子密切相关，尤其是肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor，TNF)，可引起手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，多伴有关节外器官受累〔13〕。类克是一种TNF抑制剂，可有效阻断RA患者体内TNF-α与其受体结合，抑制TNF-α活性，降低TNF-α引起的炎症反应，从而有效缓解疾病症状，改善关节活动幅度和机体功能，是防止RA患者关节破坏、预防残疾的一线药物。

相关研究指出，类克疗效良好，但价格昂贵，且具有一定的不良反应，部分患者治疗期间负性情绪严重，治疗依从性差，影响治疗效果，生活质量随之下降〔14〕。且国外风湿免疫科相关专家小组指出，RA对患者心理有巨大影响，多数患者伴有焦虑、抑郁情绪，治疗期间需全面加强患者心理需求和疾病的护理干预〔15〕。近年来，随着医院护理管理方法的不断改进，临床护理服务治疗也有较大提升，RA患者类克治疗的常规护理越来越全面化、人性化，可取得良好护理效果，但仍有待提升空间。近年来，风险管理模式在护理工作中的作用越来越受临床重视，作为一种防御护理安全风险的有效机制，采用风险管理模式可组建合理、可靠的风险管理防御机制，可有效保障护理工作安全性，进一步提高护理效果〔16〕。刘秀琳〔17〕研究发现，将护理安全风险管理防御机制融入手术室护理管理中可有效降低不良事件发生率，提高患者满意度。朱晓华等〔18〕研究指出，护理风险管理可加强护理人员的风险意识，提高患儿输液依从性，有效降低头皮静脉输液患儿风险事件发生率。此外，优质护理可为患者提供更优质的护理服务体验，是改善护理质量的重要方法。本研究结果表明，基于风险管理模式的优质护理服务在改善患者心理状况及治疗依从性方面具有显著优势。分析其原因在于，负性情绪是影响患者健康行为的主要因素，此次研究充分认识到这一点，首先通过优质健康教育提高患者对RA及类克治疗的认知程度，纠正错误认知，让患者认识到自身疾病是可治愈的，有助于缓解其紧张、焦虑情绪〔19〕。治疗过程中持续给予心理干预，可帮助患者保持良好治疗心态，从而改善治疗依从性。应对方式是评估个体在应激期间处理应激情境、保持心理平衡的方法〔20〕。研究组护理1个月、3个月后消极应对方式评分得到进一步降低，积极应对方式评分显著提高，且研究组关节功能改善效果更佳，提示患者心理状况改善可有效改善其面对疾病问题时的应对方式，治疗依从性的提高则有助于改善治疗效果，从而显著提高关节功能。

类克治疗具有一定不良反应，如呼吸困难、面色潮红、头痛和皮疹，是患者停药的主要原因〔21〕。基于风险管理模式的优质护理服务将可能发生的不良反应提前告知患者，指导患者做好预防和处理不良反应的准备。对4例出现不良反应的患者，通过调节滴数、吸氧、静脉滴注抗过敏药物等对症处理，不良反应均缓解消失，无患者出现终止治疗，表明基于风险管理模式的优质护理服务在保障患者持续接受有效治疗方面具有良好效果。但本研究结果中研究组不良反应总发生率与对照组比较无显著差异，这可能在于本研究将轻微不良反应、明显不良反应均纳入不良反应发生率内。本研究还发现，基于风险管理模式的优质护理服务能显著提高患者对护理工作满意度，是一种易于患者接受的护理模式，可行性较高。需要强调的是，类克治疗花费较高，多数患者经济方面压力较大，且部分在治疗初期治疗效果不明显，从而影响其治疗积极性，因此在整个治疗过程中加强类克治疗方面的健康教育，治疗过程中贯穿心理干预，引导患者坚持接受治疗，避免发生间断性治疗或终止类克治疗影响治疗效果。

综上所述，基于风险管理模式的优质护理服务，能显著改善RA患者类克治疗期间心理状况、应对方式及治疗依从性，在保障治疗持续进行方面具有一定作用，且能提高治疗效果及患者对护理工作满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突