蛋白A免疫吸附治疗肺移植术后新生DSA介导的急性排斥反应

徐钰 练巧燕 陈奥 王晓华 徐鑫 何建行 巨春蓉

据国际心肺移植学会数据显示，约有1/3的肺移植受者术后1年内至少发生1次急性排斥反应[1]，其中急性细胞性排斥反应（acute cellular rejection，ACR）最为常见，但随着组织病理学检查、免疫组织化学检查以及供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）检测技术的不断发展，抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）的检出率也不断提高。AMR不仅可以直接导致受者死亡，也是远期出现慢性移植肺功能障碍（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）的主要危险因素[1]。

国际心肺移植学会已明确AMR的定义及诊断，但其治疗方案仍未形成共识，各个移植中心的管理策略不同。目前AMR的病死率仍较高，为了进一步探讨肺移植术后AMR的有效治疗策略，本研究回顾性分析了1例急性AMR的诊疗经过，以期为肺移植术后AMR的治疗提供参考。

1 临床资料

患者，女，37岁。因“气促3年余，加重5个月”于2018年9月收入广州医科大学附属第一医院呼吸内科，入院后被诊断为“系统性硬化症相关性终末期间质性肺病”。患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及一氧化碳弥散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）6个月内下降超过10%，6 min步行试验中，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）下降至88%以下，步行距离＜250 m，右心导管检查发现肺动脉高压[平均肺动脉压为32 mmHg（10 mmHg =1.33 kPa），肺毛细血管楔压为20 mmHg，肺血管阻力为2.9 WU]，有肺移植指征，无肺移植手术的相关禁忌证。受者术前行群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）检测提示PRA Ⅰ类为11%，Ⅱ类为阴性。本中心选择供者时避开了受者预存抗体所针对的抗原位点[参照美国加州大学洛杉矶分校组织配型中心的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ类抗原氨基酸残基配型标准]，同时根据上述国际标准，PRA＜20%无需进行脱敏治疗，因此本例受者术前未进行脱敏治疗。

患者于2018年10月6日在全身麻醉下施行同种异体右肺移植术，予抗胸腺细胞球蛋白免疫诱导治疗[1.5 mg/（kg·d），共5次]，甲泼尼龙、他克莫司、吗替麦考酚酯免疫维持治疗，定期监测他克莫司血药浓度，根据治疗药物监测标准动态调整药物剂量，术后早期目标浓度维持在10～15 ng/mL。按照本中心方案，肺移植受者围手术期常规予以美罗培南、伏立康唑、更昔洛韦进行预防性抗感染治疗。术后受者转入重症监护室，并于术后2 d成功拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气，术后3 d转入普通病房，一般情况逐渐好转，可脱氧在病房活动。

术后13 d受者无明显诱因开始出现疲乏无力，胸闷，咳嗽、咳多量白色稀薄痰，后出现气促，且气促呈进行性加重，动脉血氧分压下降至53 mmHg，短时间内进展为Ⅰ型呼吸衰竭，短时间内进展至需持续无创呼吸机辅助通气，氧合指数下降至148 mmHg。行PRA检测提示PRA Ⅰ类为58%，并出现新生DSA（de novoDSA，dnDSA），其位点为A24：02，平均荧光强度（mean fluorescence intensity，MFI）值为2 110。胸部X线和CT检查提示右侧移植肺渗出灶较前明显增多（图1～2）。由于该受者无法耐受病理活组织检查（活检），故根据肺移植Banff标准[2]，并排除其他引起呼吸衰竭因素，拟诊为（可能）AMR。立即进行了2个周期的血浆置换，但受者出现凝血功能障碍，引起严重的鼻腔前庭出血，遂改为蛋白A免疫吸附治疗。免疫吸附采用蛋白A免疫吸附柱（广州康盛生物），1次治疗处理血浆量为2～3倍预计血浆量，根据治疗3 d后受者IgG水平及DSA下降程度决定疗程，本例受者治疗频率为隔日1次，一共3次。治疗过程：由于受者有出血风险，抗凝剂选择枸橼酸进行体外抗凝，分离血浆以30～40 mL/min的流速进入吸附柱，吸附时间为10～20 min，吸附6个循环为1次治疗，吸附循环为预冲-吸附-回浆-洗脱-平衡-再预冲，治疗期间受者耐受性良好，没有出现凝血功能障碍以及过敏等不良反应。免疫吸附的同时给予甲泼尼龙[10 mg/（kg·d），连续3 d]静脉注射，静脉注射免疫球蛋白（100 mg/kg）封闭抗体，并联合利妥昔单抗（375 mg/m2）静脉滴注。经过以上综合治疗后受者气促、咳嗽等症状明显改善，PRA和DSA持续下降，术后16 d PRA为43%，DSA MFI值为776，术后20 d复查PRA为45%，DSA MFI值为0。术后45 d，受者移植肺功能恢复正常，顺利康复出院。术后1年复诊，受者一般情况良好，生活质量理想，复查PRA Ⅰ类为5%，Ⅱ类为阴性，未出现DSA。

图1 肺移植受者的胸部X线表现Figure 1 Chest X-ray findings of the lung transplant recipient

图2 肺移植受者胸部CT表现Figure 2 Chest CT findings of the lung transplant recipient

2 讨 论

肺移植是终末期肺病唯一有效的治疗手段，而AMR作为术后常见并发症，严重影响受者的生存率[3-4]。早期对AMR的认识是基于超急性排斥反应的发生，但随着移植术前供、受者HLA交叉配型技术的进步，实体器官移植术后的超急性排斥反应的发生率显著降低。然而，急性或慢性AMR成为目前临床上的挑战，其中急性AMR不仅可以直接导致受者早期死亡，也是远期出现CLAD的高危因素[5-6]。

本例受者术前PRA Ⅰ类为11%，本中心初始筛选供肺时对供、受体HLA进行配型，并避开了受者体内预存抗体所针对的抗原位点，这也是避免超急性排斥反应发生的关键因素之一。然而AMR的发生与诸多因素有关，本例受者为中年女性，有多次妊娠史，且原发病为自身免疫性疾病，多项研究证明以上因素均会增加受者体内预先存在针对供体HLA产生抗体的风险[7-10]。术前PRA阳性及术后产生dnDSA均会增加AMR发生的风险[9,11-12]。肺移植术后受者体内产生dnDSA不仅会影响受者生存率，同时也是导致慢性排斥反应的主要危险因素。研究表明，出现dnDSA的肺移植受者术后1年生存率不超过20%[13]。

AMR的免疫应答过程主要为受者的免疫系统识别移植物中存在的供者主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC），诱导B细胞和浆细胞产生DSA，从而引起免疫反应[14]。研究证实，MHC可以通过补体依赖机制（经典和凝集素途径）和不伴有C4d沉积机制（替代途径）引发炎症反应并损伤移植物。而补体级联反应的激活和膜攻击复合体的形成则被认为是AMR引起移植物损伤的主要驱动因素[15]。抗体Fc片段与白细胞上的Fc-受体结合，引发抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，上调细胞因子和趋化因子的表达并损伤移植物[16-17]。结合本例受者原发病为自身免疫性疾病，移植术前体内已经存在预存抗体，术后由于抗原暴露刺激，导致抗体水平显著增加。

随着AMR相关检测技术的不断发展，其检出率不断提高。2017年第14届Banff同种异体移植病理学会议标准化了AMR的定义和诊断标准[18]，规定临床型AMR的分级诊断标准包括：（1）排除其他原因引起的移植肺功能障碍；（2）符合AMR的组织病理学标准；（3）C4d免疫组织化学染色阳性；（4）血清DSA阳性。本例受者于肺移植术后13 d出现了胸闷、气促，并呈进行性加重，短时间内进展为呼吸衰竭，PRA Ⅰ类为58%，并产生了dnDSA，由于受者出现Ⅰ型呼吸衰竭，无法耐受支气管镜检查获取肺组织，因此未获得病理组织学结果。本例受者符合其中2条标准，因此，诊断级别为（可能）AMR。

治疗AMR的主要目标是清除已存在的抗体并阻止新生抗体产生。治疗策略是中和或去除循环中的DSA，阻止额外抗体的形成，封闭现存抗体，以及改善抗体介导的组织损伤[19-20]。此外，目前临床上其它探索性的治疗手段包括蛋白酶抑制剂（硼替佐米和卡非佐米）、补体抑制剂（依库丽单抗）等[21-24]。

本例受者拟诊为AMR后，在免疫维持方案的基础上，立即予以相应治疗。首先进行血浆置换，通过血浆置换，可以从循环中有效去除现存的DSA，并减少补体分裂产物的沉积[25]；由于受者出现凝血功能障碍，遂改为蛋白A免疫吸附治疗，其作为治疗AMR的新方法，能够通过高亲和力吸附器从分离的血浆中选择性地去除免疫球蛋白，而无需同时替换新鲜的冷冻血浆或白蛋白溶液，避免了白蛋白和凝血因子等血浆成分的消耗[26]；同时给予大剂量糖皮质激素冲击，以阻断抗体介导的同种异体移植物损伤[9]；给予免疫球蛋白，中和DSA、引起B细胞凋亡并抑制补体激活[27]；联合利妥昔单抗清除B细胞，防止DSA再生[28]。

本例受者初始采用血浆置换后出现严重出血等不良反应。血浆置换作为AMR的一线治疗方法，其原理是通过膜分离或离心的方式将血液有形成分和血浆分离，丢弃血浆并补充冰冻血浆和（或）白蛋白，但存在一些局限性：（1）需要输入外源性血浆，会增加过敏反应或交叉感染的风险；（2）造成白蛋白和凝血因子等血浆成分的丢失；（3）可能会降低血药浓度，影响药物的疗效。因此，临床需要一种特异性更高且不依赖于血浆的抗体清除方案，免疫吸附治疗应运而生。

免疫吸附是近年来兴起的针对AMR的治疗方法，早在2001年，Böhmig等[29]就报道了蛋白A免疫吸附在肾移植受者AMR中的疗效。目前免疫吸附已广泛用于肾脏疾病、风湿性疾病领域[30-32]。其中蛋白A免疫吸附是目前最常用的一种免疫吸附技术，但在肺移植中的应用鲜有报道。蛋白A免疫吸附的核心成分是A蛋白，它是一种葡萄球菌细胞壁抗原，为单链多肽，其氨基末端有4个高度类同的Fc结合区，可与血浆中致病抗体，尤其是IgG型抗体的Fc段结合，降低血液中IgG浓度，从而达到快速消除血循环中DSA的作用。相对于血浆置换，蛋白A免疫吸附技术具有以下优点：（1）不依赖于血浆供应，可以及时获取，提高治疗效率；（2）避免了交叉感染和过敏等风险，患者耐受性更好；（3）抗体吸附的特异性更高，能保留血浆中的有益成分，并有效清除致病性抗体[26]。

本例受者肺移植术后康复过程中突然出现严重呼吸困难，PRA急剧上升，并出现dnDSA，综合临床表现和各项指标，按照国际诊断标准，疑诊AMR，在传统药物治疗基础上加用蛋白A免疫吸附治疗，有效去除受者循环血液中的DSA，减轻靶器官损害，成功治愈AMR，且后续随访，远期治疗效果理想。其中，血浆置换和免疫吸附均能有效去除受者循环血液中的DSA，但后者抗体吸附的特异性更高，同时避免交叉感染和过敏等风险，可以作为肺移植术后AMR的治疗措施之一。