改良式侧方纵切横缝术联合后位切扩引流术治疗慢性肛裂的临床疗效

陈景星 唐凯 喻登明 张禄芳

肛裂是指患者消化道出口处肛管组织表面裂开，常发生于前后中正位。肛裂发生机制尚未明确，一般认为由外部因素如长期饮食作息不规律、便秘等导致内括约肌痉挛、组织溃疡或炎症，从而发生裂口处组织增生、活动功能下降，最终造成患者排便困难、疼痛[1～3]。肛裂具有自我愈合困难、复发率高的特点，保守治疗效果不佳[4]。临床常采用手术治疗来提高疗效。传统的手术治疗方式多样，常见的有肛裂切除术、扩肛术，通过切除肛裂组织裂口与溃疡达到治疗效果，但创面较大，患者术后恢复慢。后位开放式内括约肌切断术是临床应用较广泛的手术方式，其具有一次性切除病变组织的优势，但内括约肌属于韧带组织，切断后恢复慢，无法良好地为组织供血，且术后创面易出现疤痕或畸形等并发症，影响肛门功能。改良式侧方纵切横缝术联合后位切扩引流术则是通过改良传统纵切横缝术，避免在肛裂部位施术，保证肛管直径扩大的同时还能降低缝合张力，从而减少切口及缝合处感染，加快术后恢复，提高疗效但同样无法避免术后肛管压力不足导致的肛门功能恢复慢的问题。因此，如何规避单一术式的弊端，成为临床肛裂手术治疗的探索方向[5，6]。本研究采用改良式侧方纵切横缝术联合后位切扩引流术治疗慢性肛裂，与临床应用广泛的后位开放式内括约肌切断术进行对比，探讨其临床具体疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年7月～2021年9月收治的慢性肛裂患者104例，以随机数字法分为两组。对照组52例，男女比例为24：28，年龄15～64岁，平均（36.59±11.00）岁；Ⅱ期肛裂患者32例，Ⅲ期肛裂患者20例。研究组52例，男女比例为26：26，年龄19～53岁，平均（37.15±8.96）岁；Ⅱ期肛裂患者33例，Ⅲ期肛裂患者19例。两组患者基础资料比较无显著性差异（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：①年龄14～70岁；②符合《肛裂临床诊治指南（2006版）》慢性肛裂标准；③签署知情同意书。排除标准：①I期肛裂患者；②手术禁忌证，如其他疾病引起的特异性溃疡、疤痕及过敏体质者；③精神异常或沟通障碍患者；④经期、妊娠期及哺乳期等。剔除研究过程中资料不全、中途退出（主动或被动）患者。

1.2 方法 对照组采用后位开放式内括约肌切断术。患者采取左侧卧位，肛门局部麻醉或者蛛网膜下腔麻醉生效后，常规对肛周皮肤消毒铺巾，分别于截石位3点位和9点位括约肌间沟以上2cm以内区域，先用双手食指逆向均匀缓慢扩肛各约2min至肛管可逐渐容纳3～4指。手术刀于截石位6点位肛裂处做一纵行切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外2.5cm，长约4cm，用食指定位括约肌间沟，将蚊式血管钳由切口插入，至括约肌间沟达内括约肌下缘，钝性分离内括约肌，将内括约肌下缘部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm，宽度1.0cm，用手术刀切断充分暴露的部分内括约肌，用手术剪对创缘上方黏膜桥、下方肛门皮肤进行修剪，切口形状为中间宽、两端窄，方便引流。将凡士林油纱条敷于创口并加压包扎，对创面进行止血处理，若有前哨痔、肛乳头瘤，则将其切除。

研究组患者采用改良式侧方纵切横缝术联合后位切扩引流术治疗。患者取左侧卧位，肛门局部麻醉或蛛网膜下腔麻醉生效后，常规对肛周皮肤消毒铺巾，体位为截石位，用手术刀于肛门后正中裂口处，逐层切开皮肤及部分肛裂组织，但不切断内括约肌，切口上至裂口顶端，下至肛缘外1cm处。创面长度需要按照肛裂的长度走向设计，切口总长度约2～3cm，保证切口呈现外浅内深的斜坡状便于引流。分别于3点位和9点位括约肌间沟以上 2cm 以内区域，双手食指逆向均匀缓慢扩肛约 2min至肛管可逐渐容纳3～4指。从3点钟方向距肛门缘1cm处作一纵形切口，长约1.5cm，食指定位括约肌间沟，将蚊式血管钳由切口插入，至括约肌间沟达内括约肌下缘，钝性分离内括约肌，将内括约肌下缘部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm、宽度约1.0cm，用手术刀切断充分暴露的部分内括约肌，钝性分离切口边缘皮肤及黏膜0.5～2cm。以减轻张力，止血、修剪切口两侧皮缘，使切口成菱形，以放射状的纵行切口为横行切口对称设计切口，用3-0可吸收线由上端进针通过基底部，由切口下端出针拉拢切口使切口由纵行变为横行，缝合创面，缝合间距为5mm，切缘头、尾两端及中间部共缝合3针，切口缝合保证无死腔残留。查无出血，将凡士林油纱条敷于创口并加压包扎，另外需切除合并的前哨痔、肛乳头瘤。术后做好抗感染工作和换药工作，术后5～7天可拆线。

两组患者术后当天均卧床4～5h，麻醉失效后当日可进半流食，术后创面均采取红光治疗、中药薰药治疗，术后换药均用碘伏消毒后采用凡士林纱块填塞换药保护创面，两组的切口尽量保持无菌，观察组患者术后1～3天如果突然出现肛门疼痛加剧，或切口红肿，或缝合口有脓性分泌物，则视为发生切口感染，可拆除缝线换药至愈合。

1.3 观察指标 观察患者术后的临床症状，记录观察组和对照组创面的愈合程度、疼痛程度、出血情况；观察和记录两组肛裂患者的切口愈合时间和住院时间，统计术后并发症出现情况。

1.4 评价指标 ①根据《肛裂临床诊治指南（2006版）》[7]来评估肛裂患者疗效。肛裂症状消失、切口愈合良好，可正常排便为显效；临床症状改善，切口愈合不完整，有轻微排便困难为好转；临床症状无明显变化，切口愈合困难或不愈合为无效。有效率=（显效例数+好转例数）/总例数×100%；②术后疼痛程度：以数字评分法评价患者术后肛裂疼痛程度，0～10分表示疼痛程度由无到严重；③评价两组患者术中出血量、术后创面愈合时间、住院时间及术后并发症发生率。

1.5 统计学分析 本研究所有数据均采用SPSS 21.0进行分析，治疗有效率、并发症发生率以百分比表示，行卡方检验；术后疼痛评分、术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间以均数±标准差表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较 研究组治疗有效率为100.00%，对照组治疗有效率为88.46%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗有效率比较

2.2 两组术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间比较 研究组术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间比较（±s）

表2 两组术中出血量、术后创面愈合时间及住院时间比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml）创面愈合时间（d）住院时间（d）对照组 52 9.15±1.47 12.46±2.33 8.65±1.93研究组 52 6.87±1.16 9.31±1.20 5.83±1.20 t 8.780 8.667 8.948 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组术后疼痛评分比较 两组患者术后1天的疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3天研究组患者疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛评分比较（±s）

表3 两组术后疼痛评分比较（±s）

组别 例数 术后1天 术后3天对照组 52 6.50±0.95 4.98±0.84研究组 52 6.38±0.98 3.21±0.77 t 0.634 11.201 P 0.528 0.000

2.4 两组术后并发症比较 研究组术后发生水肿2例，切口感染1例，并发症发生率为5.77%；对照组术后发生水肿3例，切口感染4例，尿潴留4例，并发症发生率为21.15%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.283，P=0.022）。

3 讨论

慢性肛裂属于多发性肛肠类疾病，发病人群逐渐年轻化，其发病机制尚未完全明确。有研究[8，9]认为患者内括约肌痉挛是导致肛裂的直接原因，因为内括约肌痉挛导致肛管高压，使患者排便困难，强迫排便会导致肛管皮肤破裂而发生急性肛裂。但是肛裂患者内括约肌痉挛会使肛管持续性高压，从而阻碍急性肛裂愈合，进而发展为慢性肛裂[10]。另一方面，研究发现患者肛后正中位持续处于缺血状态[11]，在发生内括约肌痉挛时缺血更加严重，严重的缺血会导致正中位开裂且难以愈合，因此慢性肛裂患者常处于缺血、痉挛、缺血加重的恶性循环。因此，临床医学认为治疗慢性肛裂需要从解决内括约肌痉挛着手。

有研究表示，手术治疗慢性肛裂，切除内括约肌解除其痉挛是行之有效的治疗办法[12，13]。以往常见手术方式主要有肛裂切除术、扩肛术、开放式侧位肛裂切除术、后位内括约肌切断术及传统的纵切横缝术等。不同手术方式的治疗效果及术后表现存在一定差异。胡亚茂等[14]、李刚[15]对慢性肛裂患者采用肛裂切除术联合侧方内括约肌部分切断术取得较好疗效，其治疗有效率、创面愈合时间及复发率均显著低于单一术式肛裂切除术患者。因为肛裂切除术、扩肛术这种术式创面大，术后愈合时间长，而且不适用于溃疡深的肛裂患者。传统的纵切横缝术可以有效缓解内括约肌痉挛，降低肛管压力，达到治疗目的，但由于该术式缝合时张力高，术后切口易出现感染、水肿等不良并发症，从而影响肛门功能。改良式侧方纵切横缝术则是基于传统纵切横缝术进行改良，通过侧方纵切，便于施术者直视处理病变组织，避开后正中肛裂瘢痕区域，缝合张力小，而且可有效避免缝合后的无效腔，进而保证切口缝合效果，降低术后感染。且术中切口小，有效控制术中出血量，术后恢复较快[16]。赵春选[17]采用改良纵切横缝术治疗慢性肛裂患者取得显著效果，其研究指出改良纵切横缝术相比传统纵切横缝术具有创面愈合快、术后疼痛比例低的优势。后位内括约肌切断术可以避免肛裂切除术无法根除较深病变组织的弊端，可直接切除肛裂溃疡组织，并可切除前哨痔、肛乳头瘤等，治疗效果显著，也是临床应用较广泛的手术治疗方式之一，但是术后患者肛门组织供血状态较差，愈合时间长，并发症风险高。

本研究对照组采用后位开放式内括约肌切断术，其切除病变组织的方式与研究组的改良侧方纵切横缝术基本一致，均可有效切除部分内括约肌，缓解痉挛，但鉴于其创面较大，术后患者肛门供血状态差，因此其临床效果较研究组差。本研究中研究组术中出血量更少，术后创面愈合时间更短，恢复快，并发症少，可取得更好的治疗效果，减少患者痛苦。分析可知，改良式侧方纵切横缝术能够直接切除病变组织，解除内括约肌痉挛，手术切口小，缝合张力小，对术中出血量控制及术后恢复有较大帮助。另外，研究组患者还联合使用了后位切扩引流术，该术式可帮助扩大肛管，有效保证患者肛门正常功能，这是后位开放式内括约肌切断术无法实现的，可进一步帮助患者消除内括约肌痉挛，从而减少术后水肿、疼痛等并发症风险。

综上所述，改良式侧方纵切横缝术联合后位切扩引流术治疗慢性肛裂具有相辅相成的治疗效果，可彻底消除患者内括约肌痉挛，保证肛门正常功能，帮助术后恢复，值得临床进一步应用。