瑞芬太尼联合丙泊酚在甲状腺手术中的应用及对血清炎症因子、应激反应、血流动力学的影响

耿素娟

甲状腺疾病为临床常见疾病，需要行手术治疗的患者通过麻醉处理后会对患者中枢神经或周围神经系统产生抑制性影响，患者除了承受手术刺激与麻醉刺激外，还可能出现不同程度的应激反应[1，2]。应激反应严重时会导致患者机体内环境失调，功能紊乱，直接影响手术效果和患者后续的恢复[3]。故而，为甲状腺手术治疗的患者科学合理选择镇痛麻醉药物与镇静催眠药物，对保持手术过程中血流动力学稳定与顺利进行手术有着非常重要的意义。本研究选取我院行手术治疗的82例甲状腺疾病患者，分析麻醉效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月～2021年6月收治的甲状腺手术患者共82例，随机分为观察组与对照组，各41例。入选患者均有甲状腺手术指征，且自愿签署知情同意书。排除合并慢性肝炎、糖尿病、冠心病、严重感染、免疫系统疾病、恶性肿瘤疾病、血液系统疾病以及近期内或长期应用镇痛药物治疗者。观察组男22例，女19例，年龄19～64岁，平均（37.56±4.28）岁，结节性甲状腺肿26例、甲状腺瘤15例。对照组男21例，女20例，年龄20～65岁，平均（37.33±4.57）岁，结节性甲状腺肿27例、甲状腺瘤14例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后均行常规心电监护，监测经皮氧饱和度、平均动脉压与心率指标，为其开通静脉通道，使用咪达唑仑（国药准字H10980025，江苏恩华药业）、舒芬太尼（国药准字H20030197，宜昌人福药业）和维库溴铵（国药准字H19991172，浙江仙琚制药）/顺阿曲库铵（国药准字H20060869，江苏恒瑞制药）作为麻醉诱导，控制剂量分别为0.05mg/kg、0.5μg/kg、0.15mg/kg。观察组患者应用1%丙泊酚1mg/kg（注册证号 H20171275，意大利Corden Pharma S.P.A.），通过气管插管行机械通气，控制潮气量8～10ml/kg和呼吸频率10～12次/min，微量泵注瑞芬太尼（国药准字H2003019，宜昌人福药业）0.1～0.5μg·kg-1·min-1+丙 泊 酚2～4mg·kg-1·h-1，维持麻醉效果。对照组患者在应用同剂量瑞芬太尼的基础上同时吸入2%～3%七氟烷（国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司）。两组患者术中维持心率与血压在±20%幅度波动，酌情提供维库溴铵确保患者肌松。

1.3 观察指标

1.3.1 在手术开始前（T0）、手术开始后10min（T1）、甲状腺分离时（T2）、手术结束时（T3），记录两组血流动力学指标变化，包括平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate ，HR）、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）。

1.3.2 分别在术前和术后1天，抽取两组患者外周静脉血，离心、取上清液。采用ELISA法检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（IL- 6）、白细胞介素-8（IL- 8）水平。

1.3.3 在术前和手术结束时观察两组患者的应激反应指标变化，包括皮质醇、血糖、肾上腺素。

1.3.4 观察两组患者术后恢复情况，包括睁眼时间、VAS评分、应答时间、苏醒后出现烦躁的例数。其中患者疼痛程度在术后3h采用VAS评分进行评测，满分10分，得分越高表明疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以n表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应指标变化 手术前两组患者应激反应指标差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后两组各项指标均明显升高，且观察组变化水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组应激反应指标变化

2.2 不同时间血流动力学变化 T0时两组患者MAP、HR、SBP、DBP差异无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2时观察组患者MAP、SBP、DBP显著低于对照组（P＜0.05），T3时观察组MAP、HR、SBP、DBP显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组血清炎症因子水平变化 术前两组血清炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1天，观察组CRP、IL-6 、IL-8水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后恢复情况 术后观察组患者睁眼时间、VAS评分、应答时间显著短于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。两组患者苏醒后烦躁的例数分别为4例、8例，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组不同时间血流动力学变化

表3 两组血清炎症因子水平变化

表4 两组术后恢复情况

3 讨论

甲状腺是人体非常重要的内分泌器官，近些年来，我国单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿以及甲状腺肿瘤疾病的患者越来越多，甚至呈现逐年持续上升的趋势，不但大大降低患者的生活质量，还威胁患者的身体健康和生命安全[4,5]。对于甲状腺疾病患者，在发病严重情况下多以手术治疗为主，但行甲状腺手术操作会直接挤压甲状腺，使血液中甲状腺素含量增加，机体出现一系列的应激反应，影响患者血流动力学、炎性因子、应激反应指标等[6,7]。其中，应激反应实质是机体神经—内分泌—免疫系统发生改变，引发患者下丘脑、脑干部位等中枢兴奋和交感神经、肾上腺髓质系统、垂体等外周兴奋，表现为促肾上腺皮质激素、皮质醇等相关指标升高，患者的代谢功能也会发生变化[8,9]。尽管适当的应激反应可以帮助患者维持内环境的相对稳定，但过度应激会使机体代偿功能下降，出现内环境紊乱问题，严重的还会损害机体功能，直接导致患者术后身体难以恢复。

麻醉是外科手术的必备环节，也是直接影响甲状腺手术患者治疗效果和术后康复的关键因素，但麻醉有较高难度，需要医师在准确选择麻醉方案和药物的基础上严格把握时机和控制剂量[10]。其中，静脉复合麻醉是通过将麻醉药物注入患者血液循环中发生作用而对中枢神经进行麻醉的方法，具备苏醒快速、安全性高的优势，目前在外科手术中较为常用[11]。应用的麻醉药物中，瑞芬太尼属于μ型阿片受体激动剂，具备镇痛效果强、起效快、时效短、静脉用药无蓄积残留等优势，同时还能一定程度抑制患者心血管系统，有助于促进患者血流动力学的稳定[12]。另外，丙泊酚属于2，6-二异丙基苯酚，可强化人体中枢神经系统抑制性神经元递质γ-氨基丁酸受体功能，最终抑制患者神经冲动传导。该麻醉药物同样具备起效快、半衰期短的优势，同时还能发挥抗氧化效应，对应激激素释放也有一定抑制作用[13]。但临床实践证实单用丙泊酚的镇痛效果相对较弱。因此将瑞芬太尼与丙泊酚联合能发挥协同作用，为行手术治疗的患者提供良好的镇痛作用，促进手术顺利进行。

本研究观察组患者术后皮质醇、血糖、肾上腺素明显上升，血清CRP、IL-6、IL-8同样显著上升，但上升幅度均小于对照组，即应用瑞芬太尼联合丙泊酚的情况下患者应激反应和血清炎症因子水平相对稳定。其中CRP是一种免疫炎症介质，能够在早期对患者组织损伤情况产生反应，直接反映出麻醉药物对患者产生的影响。IL-6具有调节免疫应答的功能，在机体抗感染免疫反应中发挥重要作用，在体内发生应激反应时浓度会明显升高。IL-8是一种趋化性细胞因子,可以促进炎症细胞趋化和诱导细胞增殖。手术创伤后会诱发机体炎症应激反应，血清CRP、IL-6、IL-8显著升高。由本研究可知，联合应用瑞芬太尼与丙泊酚有助于抑制炎症因子释放，患者机体炎性应激反应损伤减小，在达到麻醉效果的同时避免对其他指标产生较大的影响。另外术后观察组睁眼时间、VAS评分、应答时间显著优于对照组，表明瑞芬太尼联合丙泊酚术后患者恢复较快，并能有效缓解术后疼痛。与相关研究[14,15]相似。

综上所述，针对甲状腺手术患者的麻醉处理可采用瑞芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，效果较好，且能最大程度减少应激反应，减少对其血清炎症因子、血流动力学指标的影响，安全可靠。