渐进式康复护理模式对脑梗死患者肢体功能及吞咽功能恢复效果

丁月明

广东省中医院芳村脑病科,广州 510000

目前，流行病学研究结果显示，脑梗死已经对人群生存质量产生严重影响的一类疾病，它具有复发率高、致死率高、致残率高的三大特点〔1〕。相关统计表明，我国已经成为脑梗死发病率世界第一的国家，对人群的生命健康及生活质量均产生较大影响〔2〕。随着医学的发展进步，现代诊疗技术逐步提高，脑梗死的病死率已经显著降低〔3〕，但在存活的脑梗死患者中，约80%合并肢体功能障碍，患者行走困难，甚至卧床不起，对患者的生活质量产生严重影响。而20%～65%则合并吞咽功能障碍，表现为吞咽困难、饮水呛咳、误吸，若未能及时处理，会导致窒息，影响患者恢复,甚至威胁患者生命〔4〕。对脑梗死患者进行康复护理有助于患者相关功能障碍的恢复、减轻残疾程度，已经成为业内共识，但因肢体、吞咽功能涉及的神经、肌肉具有复杂性，近年来对康复护理的效果也存在不同报道。本文围绕渐进式康复护理模式对脑梗死患者肢体功能及吞咽功能的恢复效果进行回顾性分析研究，取得一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择2019年7月至2020年7月在广东省中医院内接受治疗的脑梗死患者86例作为研究对象进行回顾性分析，按照其护理方式分为A、B两组，其中A组40例患者采用渐进式康复护理模式，B组46例患者则采用常规护理模式。纳入标准:①所有患者均符合脑梗死相关临床诊断标准〔5〕，且患者均经头颅 CT及磁共振进行确诊；②所有患者经检查均符合肢体功能障碍和吞咽功能障碍；③患者运动功能评估<50分，格拉斯哥昏迷量表评估>8分；④患者意识清醒，无意识障碍；⑤所有患者或其家属对治疗方案均知晓，并签署知情同意书。排除标准:①患者经全身综合检测，结果显示：合并存在心肺功能疾病、肝肾功能疾病、造血系统疾病及免疫系统疾病，以上几类疾病存在1种及以上均应排除；②患者经诊断存在可逆性缺血性神经功能缺失、血管性痴呆、精神病史、有意识障碍或近期内服用精神疾病药物；③患者经临床医生确认，存在病情进行性加重或严重器官功能衰竭；④合并存在其他严重疾病的患者。A组患者包括男21例，女19例；年龄34～65岁，平均(53.7±8.34)岁；病程3～15 d，平均(9.3±3.11)d；体重39.1～85.0 kg，平均(63.4±7.32)kg。B组患者包括男24例，女22例；年龄33～87岁，平均(54.2±7.44)岁；病程4～14 d，平均(9.2±2.14)d；体重40.2～84.3 kg，平均(62.5±6.25)kg。两组患者的基本资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

住院期间，两组患者均接受同一治疗小组医务人员的神经内科相关治疗。护理方面，B组患者采用脑梗死常规护理，主要内容包括常规健康教育、患者基础护理、心理护理、营养指导、用药指导，在患者病情完全稳定后进行肢体及吞咽功能的详细康复指导。A组患者在接受常规治疗及康复护理的基础上，采用渐进式康复护理〔6〕。(1)吞咽功能恢复训练则穿插至各个阶段〔7〕：评级为Ⅰ级的患者无需特殊护理，可以进软食；Ⅱ级患者同样无需特殊护理，在患者进食过程中指导患者正确咳嗽，选择软食或半软食，在进食以后避免立即躺卧；Ⅲ级患者则需训练吞咽功能，端坐位进食，采用渐进式康复护理模式，包括早中晚进行舌肌、咀嚼肌运动、颊肌、喉部内收肌运动、冷刺激、摄食训练；Ⅳ级患者需仔细评估是否鼻饲流质，再进行吞咽功能训练，包括低头吞咽、侧方吞咽、头颈部旋转等辅助吞咽技巧；Ⅴ级患者则采用鼻饲流质饮食，训练吞咽功能，注意备用吸痰器。(2)肢体功能训练〔8〕具体方法如下：①病情评估。在患者入院进行治疗及后期护理过程中，首先对患者的病情进行详细评估，针对患者的年龄、性别及自身职业、背景及教育程度等情况，详细制定个性化护理方案，肢体功能恢复参考患者发育顺序、各姿势反射水平制定，顺序包括: 床上训练、坐位平衡、站立平衡、步行、上下楼梯、日常生活能力及其他。②床上训练。患者在急性期，常处于卧床状态，因此正确摆放肢体、定时转换体位，预防压疮、关节变形及挛缩尤为重要。对患者患肢功能体位摆放、早期肌肉按摩及各关节的被动运动进行积极指导，如活动肩胛，注意活动幅度及活动力度，以不引起患者疼痛为宜；在患者适应被动运动后，将被动运动转换为主动运动，包括侧翻身、双手交叉上举、桥式运动、腕关节背伸及踝关节背伸等一系列牵张练习。③坐位和站立平衡。在患者熟悉床上训练后，逐渐增加半坐位姿势训练，随后及时改变角度，增加训练次数及时间，最后过渡至坐位平衡训练。在患者完全适应坐起训练后，进一步训练站立平衡，先进行头颈弯曲，再进行躯干部弯曲，最后进行站起训练，下一阶段训练徒手站立及站位平衡。这一阶段的训练要点是：坐位及站立平衡训练是患者康复的关键节点，患者由被动转为主动，因此护理人员在此时需给予患者鼓励及肯定，指导其循序循序渐进。④步行训练。在患者熟练掌握平衡站立的相关动作后，积极准备步行，包括原地踏步、搀扶下步行、在平行杠间步行及利用手扶椅子进行转移等活动，在完成前期准备活动后，患者需在护理人员帮助下步行，步行过程中注意保持膝关节稳定，尤其注意屈膝动作。在患者逐步适应步行训练后，在进行楼梯训练，训练秉持健腿先上、患腿先下的原则。⑤日常生活训练。日常生活训练部分需注意其趣味性，防止患者因其趣味性缺乏而失去兴趣，从而影响训练效果，主要训练内容包括套圈、头球、搭积木、穿衣、刷牙、进餐、如厕、洗浴等内容，护理人员在日常生活训练过程中需及时指导患者技巧性动作、转移性动作。⑥其他训练。在完成以上肢体动作基础上，护理人员需指导患者进行口唇部活动、面部表情训练、作业训练及物理治疗等，在整个训练过程中，需注意对患者心理、语言、认知等方面的引导，并根据患者从事职业及家庭情况进行职业及社会康复等内容指导。A组患者采用渐进式康复护理模式，需要注意的是该康复过程的设计应保持由易到难、由简到繁、时间由短到长的原则，运动方面则是逐渐从被动过渡到主动，运动强度则应由低强度逐渐提升至高强度，所有康复训练过程均在适应患者肢体情况的程度下完成相关训练。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1肢体功能评价 在干预前及干预后2个月分别进行肢体功能评价，评价指标包括：①肌力评价。采用Lovett分级法〔9〕，主要分成0～5级，0级：表示患者存在无可测知的肌肉收缩；1级：表示患者肌肉存在轻微收缩，但无法带动关节活动；2级：表示患者能够在减重时肌肉带动关节全范围运动；3级：表示肌肉能够带动关节作出全范围抗重力运动，但尚不能抗阻力运动；4级表示患者肌肉能够抗重力、阻力进行活动；5级表示患者肌力可以完全抗重力运动，且充分抗阻力运动。②运动能力评估：采用(Fugl-Meyer)运动功能评分表对患者肢体功能恢复情况进行全方位评估，共50个项目，每个项目0～2分，总分100分，患者分数越高、肢体功能状况越好。

1.3.2吞咽功能评价 在干预前及干预后2个月分别进行肢体功能评价，评价指标包括:①误吸发生情况：主要包括患者呛咳、窒息及吸入性肺炎等并发症的发生率，参考临床上吸入性肺炎诊断标准进行评估，发生率=(呛咳+窒息+吸入性肺炎)例数/总例数×100%。②吞咽功能：采用洼田氏饮水试验法对患者吞咽功能进行评价。具体操作：患者在端坐状态下饮用温开水30 ml，观察患者吞咽及呛咳情况，从而对患者吞咽功能进行判断〔10〕。判断依据共分为5级：I级：患者能够在5 s内完全喝完，且不存在呛咳；Ⅱ级：患者能在两次以上机会喝完，且不存在呛咳行为；Ⅲ级：患者能够一次喝完，但出现呛咳行为；Ⅳ级：患者在2次以上喝完，过程中存在呛咳行为；Ⅴ级：患者无法喝完，且存在严重呛咳行为，发生频繁。其中I级表示功能正常，其余均表示存在吞咽功能障碍。

1.3.3生活能力 采用改良Barthel指数对患者生活能力进行评估评价，量表内容包含：穿衣、进食、洗澡、如厕、上楼梯等9项指标，满分100分，患者得分越高则其生活能力越强。

1.3.4生存质量评估 对两组患者生存质量评估采用生存质量测量简表(QOL-BREF)，共计26个项目，包含躯体、心理、社会、环境和综合，各条目均按照等级计分法，分数越高说明患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后肌力比较

两组患者在进行护理干预前，分别进行肌力评估，干预前上肢、下肢肌力评估比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组患者肌力评估，两组患者上下肢肌力评估评分均高于干预前，A组患者干预后上肢、下肢肌力评估得分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后肌力比较(分，

2.2 两组患者运动能力评估比较

在肌力评估同时，对两组患者进行运动能力评估，数据显示：干预前两组患者运动能力得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组评分均高于干预前，A组患者干预后得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者运动能力评估比较(分，

2.3 两组患者干预后吞咽功能比较

两组患者干预后进行吞咽功能洼田饮水实验，结果显示，A组患者吞咽功能正常率为57.5%，对照组为30.4%，两组效果对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的治疗效果比较(n)

2.4 两组患者干预后吞咽误吸发生情况比较

在干预过程中对患者吞咽、误吸等并发症情况进行观察，结果表明A组患者总发生率为15.00%，B组则高达34.78%，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预后吞咽误吸发生情况比较(n)，〔n(%)〕

2.5 两组患者生活能力和生活质量比较

两组患者干预前Barthel指数、生活质量评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组患者均在生活能力及生活质量显著提升，A组生活能力、生活质量评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活能力和生活质量比较(分，

3 讨论

在临床诊疗过程中，脑梗死是一种起病急、病情进展快、致残率较高的脑血管疾病，会显著降低患者的生命质量及生活质量。近年来，脑梗死发病率增加，对人类健康造成严重威胁，目前针对脑梗死的主要治疗为溶栓及针对性治疗。但多数研究结果表明，对脑梗死患者进行单纯治疗，无法彻底改善肢体、吞咽功能等一系列功能障碍，现阶段医护人员思考脑梗死患者术后肢体、吞咽功能的恢复是面临的主要问题〔11〕。

有相关研究结果表明，对脑梗死患者进行肢体功能、吞咽功能训练，在一定程度上缓解相关临床症状，积极促进机体功能恢复〔12〕。因此，对脑梗死患者早期进行相关功能训练，能够积极把握中枢神经损伤后可塑性强的特点，显著改善患者预后。渐进式康复护理模式是近年来逐渐成为护理热点的一种模式，其特点在于从时间、方法上突破传统护理理念〔13〕，在患者术后早期开展护理干预，且方式灵活多变，能够针对患者的特点及治疗情况设置个性化干预方法，并随时根据患者的恢复情况循序渐进展开康复护理，但护理模式基本上是按照床上训练、坐位平衡、站立平衡、步行、上下楼梯、日常生活能力及其他护理的次序开展渐进式康复护理。在该护理模式中，护理人员与患者之间充分发挥阶段性、双向性、互动性的护理模式特点，在护理过程中结合完成激励及训练趣味，从而有效避免康复训练的强迫性，患者的接受程度提高，也使得患者疗程缩短，效果明显。采用此类方法，因其具备科学性、实用性、灵活性、便捷性，在护理过程中能够有效节约护理经费，从而能够有效减轻家庭、社会的负担，护理过程因循序渐进，避免过度训练，能够有效避免患者肌肉等功能再次损伤。

本次研究结果表明，渐进性护理模式，能够有效评估患者上、下肢的肌肉及关节的受力发展变化。渐进式康复护理模式前期主要针对被动活动、肢体摆放，随着患者诊疗过程深入，逐渐过渡至主动运动，有效促进患者患侧肢体功能恢复，预防肢体功能的恶化，随后的康复护理过程注重站立、行走及上下楼梯等功能训练，在患者充分掌握的基础上，加入日常生活训练及其他各项功能指导，患者能够主动完成多种活动，帮助患者恢复〔14〕。

本次研究对脑梗死患者吞咽功能障碍进行积极干预，结果表明，与B组对比，在实施渐进式护理模式干预的A组患者显著提升了吞咽功能，呛咳、窒息、吸入性肺炎等并发症的发生率显著低于B组。洼田饮水实验室对吞咽功能评估、治疗的重要内容，其分级明确，本研究采用洼田饮水实验，结果显示，两组患者吞咽功能正常率差异有统计学意义，该方式具有实用性强、预测率高、可操作性强等特点，能够依据患者吞咽功能障碍的程度不同，做出调整，制定针对性吞咽功能干预〔15-16〕。经渐进式康复护理模式不同阶段的训练，患者生存质量及生活能力评分显著提高，A组患者评分同样优于B组，表明渐进式护理模式能够显著改善患者肢体及吞咽功能，提高患者生存质量及生活能力。

综上所述，针对脑梗死患者采用渐进式康复护理模式能够显著改善患者肌力状态，在一定程度上恢复肢体功能，循序渐进的护理方式，同时改善患者吞咽功能，减少呛咳、窒息及可能发生的吸入性肺炎，提高患者生存质量及生活质量。

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