基于循证医学的综合护理在程序性死亡分子-1抑制剂治疗肺癌中的干预效果

张蕾 杨玲 秦艳艳 刘建利

徐州医科大学附属医院中西医结合肿瘤内科,徐州 221000

从2017年开始至今，美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的3版恶性肿瘤临床实践指南中，均对非小细胞肺癌(NSCLC)的免疫治疗进行了强调，足可见免疫治疗已经成为NSCLC主流治疗方案之一〔1〕。程序性死亡分子-1(PD-1)是T细胞表面表达的功能性抑制性蛋白之一，在于肿瘤细胞表面所表达的配体相结合后，起到抑制杀伤性T细胞功能，使肿瘤细胞发生免疫逃逸〔2〕。卡瑞利珠是我国本土研发的PD-1抑制剂药物，可通过抑制PD-1，在晚期/转移性NSCLC的治疗中发挥良好的治疗作用，同时也具有一定的耐受性。但与其他PD-1抑制剂一样，在治疗过程中，也会出现免疫相关不良事件(irAE)，主要以疲劳/疲乏、皮疹/瘙痒、甲状腺功能减低、发热、肺炎及血管瘤样改变为主〔3-4〕。此外，NSCLC患者生活质量和心理状态也会受到一定的影响。为了减少治疗期间irAE发生率，改善患者生活质量和心理状态，本文拟分析基于循证医学的综合护理在PD-1抑制剂治疗肺癌中的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经医院伦理委员会批准同意，符合《赫尔辛基宣言》条件下，选取2019年7月至2020年6月徐州医科大学附属医院收治的晚期/转移性NSCLC接受卡瑞利珠治疗患者100例作为研究对象，所有患者均知情同意本次研究。纳入标准：①经组织学或细胞学确诊为NSCLC，②分期为Ⅲ/Ⅳ期，③接受卡瑞利珠单药治疗。排除标准：①既往接受过PD-1抑制剂或其他免疫治疗者，②既往存在明显疲乏、皮疹、甲状腺功能减低、发热、肺炎等影响irAE评价者，③既往存在精神疾病者，④沟通困难或依从性差者，⑤预计生存期<6个月者。利用SPSS 20.0软件生成的随机数字表，将所有患者随机分为对照组和观察组，每组各50例。对照组男35例，女15例；平均年龄(62.25±4.23)岁；鳞癌29例，腺癌21例；转移性NSCLC 38例，非转移性NSCLC 12例。观察组男38例，女12例；平均年龄(63.11±4.08)岁；鳞癌31例，腺癌19例；转移性NSCLC 36例，非转移性NSCLC 14例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均接受卡瑞利珠单药治疗，2 mg/kg，30 min内输完，1次/2 w，直到疾病进展或出现不可耐受的毒性。

1.3 护理方法

对照组采用传统护理模式进行护理。具体为：①治疗前，向患者说明卡瑞利珠治疗机制和可能产生的副作用。②治疗期间，严密观察患者生命体征和异常状况，及时进行汇报。③如出现irAE，进行对症处理，针对皮疹/瘙痒，嘱咐患者尽量不要抓挠，必要时，可给予氟轻松软膏涂抹；针对发热，可根据体温是否超过38.5℃采取物理降温或药物降温，如有必要，需做血常规检查，以确定是否存在感染；针对疲劳/疲乏，护理人员通过帮助患者放松心态，缓解疲劳/疲乏；针对甲状腺功能减低、肺炎及血管瘤样改变，护理人员与医生一同制定干预计划，从饮食、生活习惯、用药等多方面进行护理干预。

观察组采用基于循证医学的综合护理模式进行护理。首先，成立询证护理小组，护士长任组长，高年资护士任组员，通过查阅文献(随机对照临床试验、系统性评价和荟萃分析)、总结以往工作经验等方式，掌握治疗期间可能出现的病情变化、心理状态变化和irAE。随后，以上述问题作为目标，询证护理小组成员再次查阅文献，并邀请医师进行指导，获取循证证据；同时，询证护理小组成员通过访谈，了解患者对治疗的愿望，由护士长根据循证证据和患者愿望，制定有针对性的护理方案。最后，在临床护理中应用护理方案。具体护理计划包括：①心理护理。PD-1抑制剂，特别是卡瑞利珠为国内治疗NSCLC的新药，患者对该药的了解甚少，加之其对疾病、治疗效果及预后的担心，常使患者存在一定的焦虑，甚至对治疗抱有怀疑态度。针对上述问题，护理人员将卡瑞利珠治疗机制和优势向患者及家属做以充分的介绍，介绍过程中，可辅以文献研究结果，做到有理有据。②irAE护理。根据询证护理小组所查阅文献结果，结合既往工作中遇到的irAE，做好有针对性的准备。例如，疲劳/疲乏为PD-1抑制剂治疗NSCLC较为常见毒副作用，护理人员可在患者出现该症状前，根据美国运动医学会(ACSM)指南〔5〕为患者制定运动计划，嘱患者睡前听音乐、阅读书籍，以放松心情，帮助睡眠，进行提前干预。再如，皮疹/瘙痒是次常见毒副作用，护理人员可在患者出现该症状前，嘱咐患者剪短指甲，尽量穿着棉质等刺激性小的衣物，当患者出现皮疹/瘙痒时，应在治疗症状的同时，关注患者心理状态改变，如有必要，及时进行心理疏导。又如，针对发热的患者，护理人员除了需要对症处理外，应向患者解释抽血化验的原因，对于出汗较多的患者，应及时更换衣物。所有患者均随访6个月。

1.4 观察指标

1.4.1irAE发生率 记录患者治疗期间的不良反应，以卡瑞利珠说明书和文献〔6〕中的irAE发生例数/总样本量×100%记为irAE发生率。

1.4.2护理满意率 参考视觉模拟评分法，嘱患者在标有1～10刻度的直尺上标记对护理工作的满意程度，1表示极为不满意，10表示极满意，以6及以上定义为总体满意，总体满意例数/总样本量×100%=护理满意率。

1.4.3生活质量 利用健康调查简表(MOS SF-36)评价患者生活质量。该量表中，生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康归为躯体健康维度，活力、社会功能、情感职能、精神健康归为精神健康维度〔7〕。各项目中，实际得分与可能最低分的差值/可能最高分与可能最低分差值×100记为各项目得分，各维度及总分得分越高，表示受试者该维度或总体生活质量越好。

1.4.4心理状态 利用焦虑自评量表(SAS)评价两组患者焦虑情况，利用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评价两组患者抑郁情况。每个量表满分均为100分，根据量表得分，反映焦虑/抑郁程度，分数越高表示受试者焦虑/抑郁程度越严重〔8〕。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者irAE发生率比较

治疗期间，观察组患者疲劳/乏力发生率及irAE发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者irAE发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者护理满意率比较

观察组患者护理满意率为90.00%(45/50)高于对照组的74.00(37/50)，差异有统计学意义(χ2=4.336，P=0.037)。

2.3 两组患者生活质量比较

干预前，两组患者MOS SF-36评分(躯体健康维度、精神健康维度)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组患者MOS SF-36评分均高于干预前，观察组患者MOS SF-36量表评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者MOS SF-36评分比较(分，

2.4 两组患者心理状态比较

干预前，两组患者SAS评分、SDS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组患者SAS评分、SDS评分低于干预前，观察组患者SAS评分、SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者SAS评分、SDS评分比较(分，

3 讨论

以PD-1为靶点的免疫治疗药物是近年来新问世的抗NSCLC药物，特别适用于晚期/转移性NSCLC。作为国产抗癌药--卡瑞利珠，其临床治疗效果得到了确认。但同时也应看到，患者在接受卡瑞利珠治疗期间，会出现各种irAE，这也给医护工作者带来了新的挑战〔9〕。面对一种新型免疫治疗药物所带来的irAE，单凭临床经验进行护理往往不能为患者提供有效的干预。循证医学凭借其依据最佳科学证据，在解决临床新挑战中发挥着重要的作用〔10〕。

本研究中，护理人员首先通过查阅文献、总结工作经验，初步获得治疗期间可能出现的情况，在此基础上，再通过有针对性的查阅文献和咨询医师，获得可靠的处理办法。并将患者愿望与循证证据相结合，共同制定基于循证医学的综合护理模式，对患者实施干预。结果显示，治疗期间，观察组患者疲劳/乏力发生率及irAE发生率均低于对照组。既往研究显示，接受卡瑞利珠单抗治疗期间，患者发生疲劳/乏力的概率为1.6%～15.0%，是PD-1抑制剂治疗NSCLC较为常见毒副作用〔11-12〕。也有研究显示，适当的运动、音乐疗法、阅读书籍对于减少/缓解疲劳/乏力具有积极的作用〔13〕。本研究根据文献，结合患者意愿，综合采用上述方法进行预先干预，有效地改善了患者治疗期间疲劳/乏力发生率及irAE发生率。值得注意的是，两组患者之间，皮疹/瘙痒、甲状腺功能减低、发热、肺炎及血管瘤样改变的发生率并无显著差异，这可能是因为这些irAE与药物作用有关，单纯依靠护理干预效果有限。

本研究还观察了患者的生活质量和心理状态，结果显示，干预后，两组患者MOS SF-36评分均高于干预前，观察组患者MOS SF-36量表评分高于对照组；两组患者SAS评分、SDS评分均低于干预前，观察组患者SAS评分、SDS评分均低于对照组。以往研究认为，癌症患者无论接受何种治疗，由疾病本身和疾病所带来的经济压力、恐惧等原因，其生活质量均低于健康人群，同时也常伴有焦虑、抑郁等负性心理状态〔14〕。而采取行之有效的护理干预，则可显著提高生活质量，改善焦虑抑郁状况〔15〕。接受PD-1抑制剂治疗的患者，常因药物较新，担心治疗效果和不良反应，产生消极情绪，甚至影响生活质量及预后，对于此类患者，适时、恰当的心理护理是关键。本研究中，护理人员通过心理护理和生活护理，对患者进行综合干预，不仅提高了患者的生活质量，同时也改善了患者焦虑、抑郁状况。综上所述，基于循证医学的综合护理有利于减轻NSCLC患者接受PD-1抑制剂治疗期间的疲劳/乏力发生率和irAE发生率，同时对改善生活质量和缓解焦虑、抑郁具有积极的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突