COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的相关因素及护理干预

李乾立

首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 100020

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性支气管炎或肺气肿，气流受限呈进行性迁延，可发展为肺心病与呼吸衰竭的常见慢性疾病〔1〕。研究表明，COPD的发病率与气道、肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，40岁以上发病率高达9%～10%，且其致残率和病死率均较高〔2〕。COPD患者由于通气功能障碍、肺弥散功能降低及血流比例失调，常伴随有一定程度低氧血症，引发呼吸困难、胸闷、急促等外化表现，导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响患者的身心健康〔3-4〕。有关研究表明，无创呼吸机治疗能够短时间内改善肺通气状态，降低肺动脉压及血液黏稠度，提高动脉血氧分压，延缓因缺氧所致多脏器功能障碍，在临床应用中取得较好的疗效〔5〕。但多项研究表明，在COPD患者无创呼吸机治疗中，由于患者对治疗相关知识缺乏、并发症发生、人机不协调经济有限等诸多因素，导致患者的无创呼吸机治疗依从性不高，甚至出现拒绝治疗现象〔6〕。本研究旨在探讨COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年1月至2020年2月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的COPD患者96例，其中男53例，女43例；年龄18～70岁，平均(51.65±5.86)岁；文化程度：初中及以下32例，高中31例，大专以上33例。纳入标准：①年龄≥18岁，②确诊为慢性阻塞性肺疾病者，③需行呼吸机治疗者，④病情处于缓解稳定期，⑤临床资料完整，⑥具有正常的认知能力，⑦对本研究知情且自愿参与者。排除标准：①头面部的创伤、烧伤，固有的鼻咽部异常者，②呼吸抑制或停止者，③自动出院者，④合并其他严重系统疾病者，⑤临床资料不齐者或不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用回顾性调查法对患者的一般资料进行收集，包括性别、年龄、文化程度、家庭年均收入、医疗支付方式、职业、有无吸烟、有无家族史、合并基础病、疾病认知、用药情况、戒烟情况、并发症(口咽干燥、胃肠胀气、皮肤压伤或糜烂)、肺功能分级、家庭重视程度、护理操作问题等。

1.2.2拒绝无创呼吸机治疗情况调查 采用问卷调查量表对COPD患者进行无创呼吸机治疗接受情况进行调查，调查分为两个阶段，第一阶段在使用无创呼吸机治疗前对患者拒绝治疗情况进行收集汇总；第二阶段在使用过程中进行跟踪调查，收集汇总患者拒绝治疗情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗现状

COPD患者拒绝无创呼吸机治疗27例(28.13%)，接受无创呼吸机治疗69例(71.87%)；27例拒绝无创呼吸机治疗患者中，10例(37.04%)为使用无创呼吸机前直接拒绝治疗的患者，17例(62.96%)为使用无创呼吸机中拒绝治疗的患者。

2.2 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、文化程度、付费方式、家庭年均收入、并发症、肺功能分级、家庭重视程度、护理操作问题均是COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的相关影响因素(均P<0.05)。见表1。

表1 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的单因素分析〔n(%)〕

2.3 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的影响因素

将 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗作为因变量，影响因素作为自变量进行多因素回归分析，赋值情况见表2。

表2 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的变量赋值

2.4 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的多因素回归分析

经多因素回归分析结果显示，疾病认知、家庭年均收入、并发症、护理操作问题均为 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的多因素回归分析

3 讨论

无创呼吸机治疗是依据患者情况选择合适连接器(鼻罩、面罩或接口器等)，无需气管插管或切开，通过呼吸机、连接器对患者进行正压机械通气，目前已成为治疗COPD急性发作引起呼吸衰竭的重要手段〔7〕。多项研究显示，使用无创呼吸机治疗COPD具有较好的疗效，通过气泵换气作用可改善血氧含量与肺通气，减少二氧化碳含量及呼吸运动氧耗，缓解患者呼吸急促及呼吸肌疲劳，帮助患者控制病情发展，而患者拒绝治疗将会加重其呼吸耗氧及呼吸肌疲乏程度，促使患者病情恶化，严重影响治疗效果〔8〕。大量调查结果显示，COPD患者无创呼吸机治疗拒绝率高达6%～45%，不同学者调查结果均存在较大差异，可能与被调查对象的疾病程度、经济因素、认知水平、医护人员操作不同有关〔9〕。本研究结果发现，目前COPD患者的无创呼吸机接受治疗率不容乐观，且使用过程中拒绝治疗率较高，可能与患者使用中存在不适感、并发症、疗效不佳等因素有关〔10〕。故准确了解COPD患者的拒绝无创呼吸机治疗现状，分析其相关影响因素，并提出针对性预防措施是降低患者无创呼吸机治疗拒绝率的关键〔11〕。

本研究经单因素分析结果显示，年龄、文化程度、付费方式、家庭年均收入、并发症、肺功能分级、家庭重视程度、护理操作问题是COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的相关影响因素。为避免单一因素分析存在偏差，本研究又经多元线性回归分析结果显示，疾病认知、家庭年均收入、并发症、护理操作问题均为 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的独立危险因素。此研究结果与既往文献研究结果相一致〔12〕。分析原因可能有以下几点：①绝大多数COPD患者为老年人，且文化程度相对较低，其获取疾病相关知识的渠道较窄及学习能力有限，导致患者无创呼吸机治疗相关知识认知水平不高，对无创呼吸治疗的重要性缺乏正确认识，常因害怕受到治疗伤害而拒绝无创呼吸机治疗，影响患者治疗效果及预后〔13〕。②COPD 患者的病程迁延不愈，常反复发作，疾病控制需要强大的经济支持，而部分患者的家庭年均收入不高，导致患者因经济有限无法持续接受呼吸机治疗〔14〕。③口咽干燥，无创通气送气量较大，气体干燥及流速大，而患者呼吸急促，导致呼吸道严重失水而出现口咽干燥；皮肤压伤或糜烂，面罩或鼻罩使用不当易引起患者面部、下颌部、鼻梁皮肤出现压伤，同时皮肤护理不当容易出现感染导致糜烂；胃肠胀气，患者初次使用呼吸机时，因不了解呼吸机相关知识，使用中容易出现紧张、焦虑情绪，在面罩或鼻罩内气体压力下，促使患者不能正常呼吸而出现张嘴呼吸，大量的气体吸入胃内引发胃肠胀气，诸多并发症不仅增加患者痛苦，也会加重其病情，导致其对疗效产生怀疑或失去信心，进而拒绝治疗〔15〕。④护理人员对新产品的性能及使用方法等相关知识未完全掌握，导致在为患者治疗时出现呼吸机参数设置不合理，面罩或鼻罩选型及使用不当，促使患者治疗中存在压迫感、胸闷、烦躁及憋闷等不适感觉，对呼吸机治疗不能适应，从而拒绝治疗〔16〕。

针对以上影响因素可采取以下措施：①加强健康宣教：上机前对COPD患者及家属采取发放宣传手册、专题讲座、同伴支持教育、网络推送等宣教形式，扩大健康宣传渠道，向其讲解并宣传无创呼吸机治疗意义、流程、疗效等相关知识，提高患者及家属疾病治疗相关认知水平，消除其害怕治疗的负性情绪，增强其主动接受与配合治疗的积极性。②减轻经济压力，主动与患者家属交流，了解其经济状况，为其详细介绍医保住院的优势，讲解费用报销范围内项目，减少其经济支出及经济负担，提升其主动接受治疗积极性。③加强护士操作管理：加强护士无创呼吸机操作培训力度，针对新引进的呼吸机及时对护士进行专题讲座培训及模拟演练，提高其综合能力及素质，制定完善操作流程、操作标准、考核制度，增强其责任心及操作规范性，避免操作问题引发的拒绝治疗现象〔17〕。④并发症管理：治疗前依据患者脸型、体重为其挑选合适面罩、鼻罩等，调节好头带松紧程度，确保舒适紧密。治疗中严密患者身体状况，及时清除鼻腔分泌物，正确使用湿化器，用面前湿润口唇，遵医嘱给予间歇饮水，保持口腔清洁，时刻注意观察口腔有无霉菌或黏膜溃疡等并发症。指导患者使用鼻吸气，口呼气，减少吞咽次数，教会患者与呼吸机紧密配合，降低患者并发症发生率，提升患者治疗积极性。

综上所述，疾病认知、家庭年均收入、并发症、护理操作问题均为 COPD患者拒绝无创呼吸机治疗的独立危险因素，临床应对独立危险因素采取针对性的护理措施，降低COPD患者无创呼吸机治疗拒绝率，以期提升患者的治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突