食管癌术后患者睡眠质量现状及其影响因素

秦玫瑰

上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127

作为一种恶性肿瘤，食管癌是因食管黏膜上皮细胞病变而形成的，大部分都是局部入侵。在全球各国中，我们国家此疾病的发病率及死亡率排在首位。有资料显示，全世界约有53.82%的此疾病新发病例出现在我们国家，而且主要是鳞癌〔1〕。现如今，手术是医治此疾病的关键方式，而放疗、化疗则为辅助手段。食管癌根治术是开胸手术，易于造成比较大的创伤，术后需要留置多根导管，而且在手术复杂度上也远高于普通手术，在整个住院时期，患者的睡眠质量都很差。有关研究指出，食管癌术后出现睡眠障碍的约占63.00%〔2〕。此次研究主要是对食管癌患者术后的睡眠质量现实状况进行调查，并且就其影响因素展开分析，以期为临床工作者提供支持和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样挑选于2018年1月至2020年6月入住上海交通大学医学院附属仁济医院的食管癌术后患者372例为研究对象。纳入标准：①临床确切诊断为食管肿物或者食管占位并行手术治疗者，②年龄≥18岁，③术后>5 d且已转进普通病房，④过去没有精神病史和睡眠障碍史，⑤知晓且自愿加入此次研究并在知情同意书上签写姓名。排除标准：①术前同时存在多项并发症，譬如COPD、哮喘、呼吸衰竭、肺部感染等；②同时存在其他脏器功能障碍或者重度器质性病变；③术中出现重度损伤、出血；④术后出现重度并发症、意识障碍、嗜睡、吻合口瘘、呼吸衰竭、喉返神经损伤、食管气管瘘等。

1.2 方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表：由研究组自拟而成，涵盖了性别、年龄、接受教育水平、家庭收入、疾病认知、付费方式、术后导管数等内容。②匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)〔3〕：最早由Buysse等编制而成，在精神障碍、睡眠障碍患者的睡眠质量评估方面比较适宜运用，亦可用以评估正常人的睡眠质量状况。1996年，刘贤臣等将其翻译修订为中文版，用以对个体近1个月的睡眠状况进行检测和评价，要求被测者在5～10 min 内自己填完。有研究指出，PSQI量不但信效度较佳，而且简单易操作，能够用以综合评估失眠患者的睡眠质量〔4〕。中文版PSQI的条目总数为19个，因子共有7个，即主观睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、催眠药物、睡眠效率、日间功能障碍。以0～3分对各因子进行计分，将其分数相加所得之和就是PSQI总分，为0～21分，所获分值愈低则提示睡眠质量愈佳。倘若>7分则可判定为存在睡眠障碍〔5〕。

1.2.2收集资料方法 由接受过统一培训的两位护理工作者在现场对所选入的患者做调查，并在正式开始之前先把具体的填写方法和需要重点注意的内容告诉患者。其中1位护士主要进行问卷发放，并对患者的提问进行释疑；另外1位护士则专门对患者的答案进行记录，以免对后者的主观选择造成影响，以使问卷的无误性得到确保。当场收回所有的量表，并且进行细致的检查，若发现有遗漏存在则要求患者当场进行补充填写。此次共发出372份问卷，均以收回，有效回收率达到了100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者睡眠质量总体状况和影响因素的单因素分析

此次研究入选的患者中，男320例(86%)，女52例(14%)；年龄32～81岁，平均(63.95±5.81)岁。其术后PSQI总均分为(13.70±2.97)分，日间功能障碍、主观睡眠质量平均得分分别为(2.45±0.70)分、(1.69±0.73)分，相应的单因素分析，见表1。不难看出，对食管癌术后患者的睡眠质量造成影响的因素有害怕疾病本身、夜间量血压、肠内营养供给方式、卧位不适、有无腹泻、是否拔除胸管、夜间输液、疼痛、是否拔除胃管、有无反酸/呃逆、有无腹胀、导管数量过多、担心家庭支出等(P<0.05)。

表1 患者睡眠质量影响因素的单因素分析(n=372)，(分，

2.2 患者睡眠质量影响因素的 Logistic回归分析

将自变量、应变量分别拟定为单因素分析有价值的因素、是不是出现睡眠障碍，从而展开 Logistic回归分析，各个变量的赋值情况见表2，表3是相应的回归分析结果。从中不难看出，患者睡眠障碍的危险因素是反酸呃逆、疼痛、卧位不适、是否拔除胸管、是否拔除胃管、营养供给方式、夜间咳嗽、导管数量太多等。

表2 患者睡眠质量影响因素分析各变量赋值情况

表3 患者睡眠质量的Logistics回归分析

3 讨论

3.1 食管癌术后患者睡眠质量的实际状况

睡眠是基于中枢神经系统所形成的一种神经调节经过，是充分休息的状态，也是机体消除疲劳所必不可少的。有研究指出，睡眠的欠缺会使患者精神处于高度紧张的状态，致使淋巴细胞数减少、自身防御细胞功能亦会减弱，此外还会对生长激素的释放以及蛋白质的合成造成干扰〔6〕。睡眠-觉醒期间所展现出来的各种功能障碍即为日常所言的睡眠障碍，它对神经系统的有效调节以及机体功能的恢复都会造成一定的阻碍，致使个体的活动能力有所减弱，重者甚至出现中枢神经系统功能异常、切口恢复速度变缓、感染概率加大、住院时间增加等〔7〕。在肿瘤患者当中，睡眠模式改变的发生率约为18%～70%。从此次研究的结果可以看出，在食管癌患者中，出现此障碍者约占62.9%，这和有关研究的结论基本无异。从本次调查可以看出，此疾病患者术后 PSQI总分稍高于相关研究〔8〕。由此可见，食管癌术后患者存在睡眠障碍。因为食管癌手术的创伤比较大，长时间的睡眠障碍会使机体的生理活动变得有所不同，使患者出现一些消极情绪，如烦躁等，从而引发消化障碍等，还会使机体的免疫力减弱，进而形成恶性循环，对患者健康的恢复以及生活质量的提升都造成了较大的干扰。

3.2 食管癌术后患者睡眠质量影响因素和应对策略

3.2.1疼痛 手术会使机体组织受损，从而刺激到伤害性感受器，使患者出现极其强烈的急性疼痛，引发复杂度较高的病理生理反应。食管癌开胸手术有着比较大的创设，而且切口在肋间位置，手术中难免不会伤及肋间神经及其分支，而且手术之后随着患者呼吸运动的改变，切口张力会变大，从而致使机械性刺激加大，使其痛感更强，在咳嗽、深呼吸以及翻身的时候这种感觉尤为突出。有资料指出，在外科手术里，疼痛感最强的就是胸外科手术〔9〕。所以，在手术前要做好相应的宣传教育工作，将疼痛的真正原因告诉患者，教会他们如何对自控镇痛泵进行无误运用，待其麻醉清醒之后对其疼痛状况进行评分，并予以合适的镇痛药，撤掉镇痛泵之后可以考虑对非甾体止痛药进行预防性运用。让患者知晓在咳嗽的时候，将伤口用枕头轻压，而且调慢呼吸，能够使痛感减弱。

3.2.2卧位不适 食管癌术后一般都要让患者取半卧位，将床头上抬 30°～60°，这不但能够降低膈肌，使胸腔容量加大，对胸液引流、呼吸都十分有益，而且还可以促进咳嗽排痰，使疼痛感减弱〔10〕；此外还能够使鼻饲的时候出现食管反流的概率有所减小，对吻合口瘘、反流性食管炎进行有效的预防。然而，就临床中的现实状况来看，许多患者对此卧位比较抗拒，或者是坚持不了太长时间。究其根本，或许是由于保持此体位的时候患者尾骶部、北部的剪切力会使其感觉不适。相较于低坡卧位、平卧位而言，半卧位的时候，患者的尾骶部所担负的压力远胜于前二者，从而使其睡眠质量降低，故而不断地改变睡姿。张玉娇和廖小青〔10〕指出，夜间运用头高位(15°～30°)或者低角度半卧位(30°～45°)可以促使患者更好地入睡，而且更易于被其所接受。在临床中尽可能将夜间治疗减到最少，另外还要告诉患者在手术后应该及早下床，并且进行一些适度的活动，加快胃肠蠕动的速度，同时按其主诉的胃胀状况来对鼻饲速度加以调节。结合患者的现实状况来对其卧位的角度进行适度的更改，使其知晓如何在床上正确地进行翻身活动，以使其舒适感有所提升，夜间睡眠质量有所提升。

3.2.3反酸/呃逆 食管癌术后，食管下段括约肌、膈食管韧带膈肌脚、食管胃角均重度受损，易于造成胃食管反流〔11〕。手术中会切断胃迷走神经干的切断，而且手术后胸胃生理解剖也会变得不一样，这些都会造出术后胸胃排空延迟，从而引发反酸和呃逆〔12〕。故而，术后在对患者进行肠内营养的时候，要把床头上抬，助其保持半卧位，同时鼓励其及早下床进行活动，然而切不可下蹲、低头等，从而使胃功能及早康复。此外，还要找找医嘱对吗丁啉等促胃肠蠕动药加以运用。若有反酸和呃逆发生，就要帮助患者马上坐起来，在及时吐出反流物之后做好口腔清洁，以免出现误吸导致肺部感染或是窒息。对于能够经口进食的患者，要告诉他们食物要易于消化、清淡，而且要每餐少吃一点，可以多吃几餐，尽可能不对刺激性强、太凉和太热、脂肪含量高等食物进行使用。除了这些以外，还要告诉患者在卧位的时候切不可进食。

3.2.4导管留置状况 从此次研究的结果可以看出，是否拔除胃管、是否拔除胸管和导管数量都是影响患者睡眠质量的因素，而且导管数愈少则睡眠指数得分愈高。有研究发现，管道会极大地干扰患者的睡眠。食管癌术后患者一般情况下留置的导管数量较多，这会使其活动、体位等都受到约束。患者害怕自己翻身把管子压到，所以难以安心地入睡。杨芳兰等〔13〕提出，术后非限制体位可以使患者的舒适感有所提升，促使其及早恢复健康。胃管与胸管是所有食管癌术后都需要留置的，是不是拔管会极大地影响其睡眠质量。具体来说，或许是由于胸管末端在胸腔里会随着呼吸的改变而对胸壁形成一定的刺激，从而使患者发生咳嗽，并形成痛感。因而，在现实工作当中，护理工作者在助患者翻身的时候动作不可太重，尽可能柔和一些，以防造成管道脱出和疼痛，把所有的导管固定好，以防压折，同时还要做好对患者的心理干预，弱化其消极情绪。对其设立个性化的康复方案，促使其肺复张，尽可能让胸管留置的时间有所减短。术后之所以要进行胃肠减压，主要就是为了使胃肠道里的压力有所减轻，使腹胀和胃肠壁的血液循环情况得以改善，及早恢复胃肠功能。待患者麻醉醒来之后，要鼓励其及早下床进行活动，让胃肠运动的速度有所加快，以使留置胃管的时间尽可能短。

3.2.5营养供给方式 由于每位患者的肿瘤的部位都不一样，所以所行手术的方法亦有区别。腹部-颈部两切口食管切除术、胸-腹-颈三切口食管次全切除术、食管-胃颈部吻合术、食管-胃颈部吻合术等都是现如今比较多见的食管癌手术。按所运用的手术方式，肠内营养管的留置也有一定的相异性。当前，主要是空肠造瘘管、鼻-胃-十二指肠管。从表2不难看出，相较于空肠造瘘患者来说，留置鼻饲营养管患者发生睡眠障碍的概率相对更高。究其根本，或许是因为后一种导管是经鼻放进胃和十二指肠，患者的异物感胜于空肠造瘘管，再加上主要是以3M 胶布卷曲来固定鼻胃管的，若是留置的时间过长，那么鼻部皮肤黏膜就易于出现压力性损伤。因而，在开展临床工作期间要对胶布进行勤换，从而使鼻部压力有所减轻，避免上述损伤的出现。

3.2.6咳嗽 食管癌手术之后，不管是留置胸管还是胃管，或是胸腔积液，都会对患者形成一定的刺激，使其咳嗽。术中受损的肺组织等会弱化呼吸运动，尤其是在肺组织进行牵拉或者挤压的时候，极易使健康肺受损，而且还会导致开胸侧肺组织出现肺水肿，这定会伤及肺功能，减弱患者咳嗽排痰的能力。手术之后，因为切口比较疼，再加上膈肌受损所导致的咳嗽无力等，同时气管上皮细胞纤毛运动能力降低，反射比较滞缓，从而使得痰液汇聚在一起，进而导致肺部感染和不张。所以，有效的咳嗽咳痰颇为关键，对于年纪较大的患者更是如此。在临床中，要按医嘱对患者进行雾化吸入，同时以轻拍背部等方式助其把痰液向外排出。

3.2.7其他影响因素 ①害怕疾病本身。 患者由于过于忧虑自己所得的疾病，不断地出现消极情绪，或许会因此而使其网状内皮系统活动变得更强，而且交感神经更兴奋、血浆里的去甲肾上腺素水平也有所提升等，造成的结果就是快动眼运动睡眠、深睡眠重度不足，睡眠状态持续改变、夜间多次醒来〔14〕。所以，医护工作者，特别是责任制护士，要做好对患者心理状况的及时、有效评估，鼓励其将具体的原因说出来，并对此展开分析。针对具体的原因，可以借助多个途径来开展立体式宣教方式，以使患者对疾病的认知有所提升，树立起信心，以使其心理压力有所减轻，睡眠质量有所提升。②夜间测血压和输液。夜间输液和测量血压都要对患者的体位进行更改，而且在完成其中后者的时候的充气压力会让患者感到更难受。所以，医护工作者要对患者的生命体征的平稳性进行无误评估，减少非必要的测量，倘若必须要测，就尽可能在患者未睡着的时候测，或是动作尽可能轻一些。护理工作者要借助多个途径来对感染进行预防，使预防性的抗生素运用尽可能少一些，而且将治疗、补液等最好集中在一起进行，从而使对患者的夜间打扰得以减少。③担心家庭支出。近些年以来，食管癌的诊疗成本在不断地提高，而且药费较高〔15〕。随着医疗水准的持续提升，胸腔镜手术逐渐被作为首选方式，尽管能够有效地控制术后并发症，但是由于手术期间要对诸多的一次性医疗器械加以运用，从而患者所需支付的医药费较高，患者心理上难以接受。故而，医护工作者要结合每个患者的现实状况，对具体的治疗以及药品运用进行合理规划，以使费用有所减少。另外，医院工作者在对交款单进行送交的时候，尽可能不要让患者知晓，以使其心理压力得以减轻。

综上所述，睡眠障碍几乎是每个食管癌术后患者都存在的问题，但是每个食管癌患者术后睡眠质量都比较差，医护人员应对其影响因素有所了解，而且要基于此设立相应的干预策略并将其落到实处，以使患者的睡眠质量有所提升，及早恢复健康。此次研究尚有一些不足之处，所选的样本数量比较少，选用的工具也比较少，今后的研究要在这些方面做改进，以使最终所获的结果更加精准无误。

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