EICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及管理措施

王迪 苏玉敏 桑红梅 雷蕾 刘姗姗 张佳 张婧 赵亚缇

郑州大学第一附属医院EICU 450005

呼吸机相关肺炎(VAP)是指在机械性辅助呼吸器械通气2 d后或拔除气道2 d后出现的肺实质感染性炎症，属于行机械通气患者最常见的医院感染〔1〕。机械通气是通过机械装置来控制或改变患者自主呼吸，以维持气道通畅及改善机体氧和，为重症疾病所致呼吸功能衰竭患者创造抢救条件，提升其存活概率〔2〕。急诊重症监护室(EICU)患者具有原发病情危重、自身免疫力低下、合并其他侵袭性创伤等特征，该类患者在行机械通气操作不严谨的条件下，极易产生VAP，进而加重原发病病情，增加治疗难度及病死率〔3〕。有研究表明，VAP会使患者机械通气时间延长，出现脱机困难或机械通气失败，增加患者的治疗费用，严重影响患者的预后，甚至增加患者死亡风险〔4〕。鉴于EICU机械通气患者的VAP问题，该院回顾性分析62例EICU机械通气患者的临床资料，探讨其发生VAP现状及相关影响因素，并提出针对性管理策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2013年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的EICU机械通气患者62例为研究对象，其中男33例，女29例；年龄18～70岁，平均(51.65±5.86)岁；文化程度：初中及以下22例，高中24例，大专以上16例。纳入标准：①年龄≥18岁，②EICU机械通气者，③通气时间>48 h，④临床资料完整，⑤具有正常的认知能力，⑥意识清楚能够独立完成各项问卷调查，⑦对本研究知情且自愿参与。排除标准：①通气前诊断肺炎者，②机械通气72 h内死亡者，③自动出院者，④合并其他严重系统疾病者，⑤通气前有气管插管史者，⑥口咽部或气管损伤者，⑦临床资料不齐且不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般资料调查问卷对患者进行资料收集，包括性别、年龄、医保情况、家庭居住地、职业性质、文化程度、家庭年均收入、原发疾病(呼吸衰竭、颅脑损伤、中毒、其他等)、基础疾病(糖尿病、高血压、高血脂、其他)、发病季节、APACHEⅡ评分、体重指数(BMI)、药物(抗菌药、H2-受体拮抗剂或制酸剂)使用、侵袭性操作、机械通气时间、住院时间、管道污染、胃肠道反流、留置鼻胃管、呼吸道免疫功能低下、意识状态、贫血等。

1.2.2VAP诊断标准〔5〕患者行机械通气时间超过2 d，临床表现：①体温低于36 ℃或超过38 ℃，②白细胞数量超过10.0×109/L或小于4.0×109/L，③胸片检查肺部有新病灶或进展浸润性阴影，④呼吸道分泌物培养呈阳性，⑤肺部听诊有湿啰音。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对EICU机械通气患者发生VAP的相关因素进行多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 EICU机械通气患者发生VAP现状

通过对62例EICU机械通气患者进行调查，结果显示：EICU机械通气患者发生VAP 26例(41.94%)，未发生VAP者36例(58.06%)；26例VAP患者中19例(73.08%)为革兰阴性杆菌感染、3例(11.54%)为革兰阳性球菌感染、4例(15.38%)为真菌感染。

2.2 EICU机械通气患者发生VAP的单因素分析

对EICU机械通气患者发生VAP的相关影响因素进行单因素分析结果显示，年龄、APACHEⅡ评分、药物使用、管道污染、胃肠道反流、留置鼻胃管、消化道免疫功能低下均是影响EICU机械通气患者发生VAP的相关因素(均P<0.05)，见表1。

表1 EICU机械通气患者发生VAP的单因素分析〔n(%)〕

续表1 EICU机械通气患者发生VAP的单因素分析〔n(%)〕

2.3 EICU机械通气患者发生VAP影响

将EICU机械通气患者发生VAP作为因变量，影响因素作为自变量进行多因素回归分析，见表2。

表2 EICU机械通气患者发生VAP发生的变量赋值

2.4 EICU机械通气患者发生VAP的多因素回归分析

经多因素回归分析结果显示，通气时间、药物使用、留置鼻胃管均为EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 EICU机械通气患者发生VAP的多因素回归分析

3 讨论

3.1 EICU机械通气患者发生VAP现状

VAP是作为EICU最常见的医源性肺感染，其一旦发生将会增加医疗事故及护患纠纷发生率，随着医院精密仪器及介入下诊疗水平发展使感染问题日益突显，给医院、患者及社会带来严重的经济损失，是影响医疗安全及质量的重要因素〔6〕。国内外研究表明，机械通气患者VAP发病率为20%～71%，致亡率为30%～73%，不同学者报道的VAP发病率及死亡率均有所不同，且存在较大差异，可能与患者的疾病特点、诊断标准、机械通气管理技术差异相关〔7〕。本研究结果发现，EICU机械通气患者VAP发生率相对较高，其中病原菌主要为革兰阴性杆菌。分析原因可能为EICU病房多为免疫力低下、危重症患者，患者气管插管会使气管内环境改变，破坏气道黏膜的防御能力，外界病原菌极易入侵下呼吸道。同时危重症患者常采用H2-受体拮抗剂或酸剂预防应激性溃疡出血，导致胃内pH值上升，利于胃部革兰阴性杆菌滋生，通过胃肠反流、逆行吸入及鼻胃管等途径，促使胃肠道定植菌进入支气管或肺部，进而增加VAP感染风险〔8〕。有研究表明，VAP主要由医、护、患者间交叉感染、介入性诊疗、患者创伤或免疫力下降等诸多因素造成，临床诊疗护理工作应最大限度预防感染的发生〔9〕。故准确了解EICU机械通气患者发生VAP现状，分析其相关影响因素，并给予针对性预防措施是降低患者VAP感染发生率的关键。

3.2 EICU机械通气患者发生VAP影响因素分析

本研究经多因素回归分析结果显示，通气时间、药物使用、留置鼻胃管均为EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素，此结果与既往文献研究结果相符〔10〕。本研究结果中，通气时间是EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素，通气时间大于5 d的患者VAP发生率显著高于通气时间小于5 d的患者。有调查显示，机械通气患者的肺炎发病率约为未行机械通气患者的4倍以上，行机械通气途中，肺炎发生率以每天1%～3%的趋势增加，且肺炎发生后，病死率可增加3～10倍，与本研究结果类似〔11〕。分析原因可能为EICU患者多处于创伤或危重疾病状态，其机体防御机制受到损害，促使气道内保护功效的纤维蛋白层被蛋白酶破坏，上皮细胞表面受体暴露，导致细菌极易黏附于上皮细胞，进而为细菌滋生提供优越环境〔12〕；机械通气时，气管插管损伤咽喉部及抑制吞咽活动，促使口腔分泌物及胃内容反流物进入肺部，且气管插管会削弱纤毛系统清除细菌的能力，增加肺部感染概率；同时气道与气管形成的通道易使门声下病原菌分泌物吸入气管，并在气管内壁定植，通气时吸入肺部引发感染〔13〕；另一方面EICU病房内致病菌浓度较高，医护人员无菌意识淡薄，诊疗途中出现医疗器械不达标、呼吸道管理不到位等均会引发VAP感染，导致机械通气时间越长，VAP感染危险性越高。本研究结果中，药物使用是EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素，使用抗菌药、H2-受体拮抗剂、制酸剂等药物的患者VAP发生率显著高于未使用的患者。分析原因可能为正常生理状态下胃液pH值<2，可有效杀死胃内细菌，维持胃肠无菌状态，使用H2-受体拮抗剂、制酸剂药物后胃内pH上升，降低胃液杀菌功能，增加革兰阴性杆菌在胃内繁殖，胃液反流至口腔或肺部，增加VAP感染危险性；另一方面抗菌素滥用会破坏口咽部、气道的正常菌群及敏感菌，导致耐药菌出现引发肺炎感染，因此使用抗菌药、H2-受体拮抗剂、制酸剂药物患者的VAP发病率较高〔14〕。有研究表明，胃内pH低于2时，60%以上患者胃内处于无菌状态，pH大于4时，60%以上的患者胃内有革兰阴性杆菌，与本研究调查结果相符〔15〕。本研究结果中，留置鼻胃管是EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素。分析原因可能为留置鼻胃管会影响食道下端括约肌功能，导致咽喉部出现呕心呕吐，使胃内细菌逆流至口咽部进入肺部，增加VAP感染风险〔16〕。

3.3 EICU机械通气患者发生VAP的管理措施

通过对EICU机械通气患者发生VAP现状进行调查及危险因素分析，临床上以下针对性管理措施：(1)加强无菌管理，加强医护人员无菌标准、感染预防技巧、感染法律条例培训，提升其无菌操作意识及技能，将相同疾病类型患者安排在同一层流病房，限制病房人数，设置专人护理，医护人员操作前需行手清洁及消毒，穿戴无菌服、口罩等，严格对呼吸机、气管导管、湿化器、吸痰管等进行消毒，完善EICU感染监测系统，严格遵守感染监测标准，落实感染监测制度，早期识别感染征兆，发现问题及时给予控制。(2)加强气道管理：①吸痰护理。责任护士吸痰时严格按照无菌原则，定期为患者吸痰，保持气道通畅，先吸口腔、鼻腔分泌物，再更换吸痰管吸气管痰液，患者清醒时指导其咳嗽促进有效吸痰，注意动作轻柔，由里往外旋转抽吸，控制吸痰时间低于16 s/次，吸引负压控制为0.05 mPa～0.06 mPa，密切观察双肺呼吸音及吸痰效果。②气道加湿护理，责任护士对患者实施持续湿化，密切监视呼吸机湿化器水量并及时添加蒸馏水，注意温度33～34 ℃，针对痰液黏稠者，可在蒸馏水中加入地塞米松、糜蛋白酶，必要时依据患者药敏加入抗生素，对其行间断雾化吸入，稀释痰液后充分吸痰〔17〕。 ③气管切开护理，对气道造口处周围皮肤及敷料保持干燥清洁，定期更换敷料，3～5次/d，呼吸机停用后造口处覆盖双层湿盐水纱布，预防灰尘、异物及细菌吸入。定期更换内囊管，1次/7 h，并彻底清洗及消毒内囊管，避免痰栓阻塞气道。定期排放套囊气体，4～5 min/次，1次/3 h，排气前先行口腔、咽部吸痰，重新充气压力以呼吸时不漏气的最小气量为宜。④拍痰护理，责任护士定期帮患者翻身，仰卧-右侧卧-仰卧-左侧卧，交替翻身，结合手掌叩拍患者胸部，由边缘至中央、自上而下叩拍，拍痰时引导患者试着咳嗽，5 min/次，7～8次/d。(3)加强口腔护理：定期使用0.05%洗必泰清洗唾液腺开口处，5～6次/d，气管切开的患者进食后需用盐水漱口，使用软毛牙刷清洁口腔，注意气管套囊封闭，避免清洁液进入气管，定期监测唾液腺、口腔黏膜等部位并记录情况，出现黏膜溃疡、霉菌感染等情况立即上报处理。(4)合理使用药物：医护人员需高度重视病原学检查，依据细菌培养及药敏结果合理选用窄谱抗菌药物，针对疑似肺炎患者，在等待病原学检查结果前，由丰富经验医师使用抗菌药物，入住EICU第1周使用抗革兰阳性菌及嗜血杆菌药物，入住EICU第2周使用抗革兰阴性菌及葡萄球菌药物，若感染被排除，立即停用抗菌药物。密切关注患者溃疡出血情况，合理使用H2-受体拮抗剂、制酸剂药物，避免药物滥用引发感染。

综上所述，通气时间、药物使用、留置鼻胃管均为EICU机械通气患者VAP发生的独立危险因素，临床应对独立危险因素采取针对性的护理措施，降低EICU机械通气患者VAP发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突