外科手术患者术中压力性损伤形成的危险因素及预防护理

张国慧

中国人民解放军陆军第八十集团军医院 261021

压力性损伤(Pressure injuries,PI)指身体局部皮肤组织受到长时间的物理性压迫，导致血液循环、营养供给出现障碍，进一步出现皮肤的破损，严重者出现坏死。美国在2012年通过医疗保险患者安全监控系统(MPSMS)了解住院患者院内PI情况，显示全美发生率达4.5%〔1〕。国内有研究表明，院内PI的发生率在综合性医院中约3%～14%，其中有23%与手术有关〔2-3〕。随着微创技术、医疗器械的发展进步，复杂性手术量的增加，一定程度上也加大了外科手术难度、延长了手术时间，例如颅脑手术平均每台不少于8 h，术中患者长时间保持一个体位，这增加了术中压力性损伤(Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer,IAPU)的发生率。压力性损伤不仅会增加感染机会，影响预后，还会延长患者住院时间，增加经济负担，激化医护矛盾，增加社会卫生保健的难度。一直以来，如何预防压力性损伤是护理工作的亟待解决的问题，而对造成压力性损伤相关因素认识的不足又是预防效果不佳的主要原因。本研究以某三甲医院行外科手术治疗的患者为调查对象，分析IAPU形成的危险因素，并制定有针对性的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1～12月在中国人民解放军陆军第八十集团军医院行外科手术且符合研究条件的患者为研究对象。诊断标准：参照2006年美国压疮专家咨询组(NPUAP)制定的压力性损伤的定义与分期标准〔4〕，1期：皮肤完整，指压法检查受损处不变白红斑；2期：皮肤完整性部分缺失，暴露真皮层；3期：全程皮肤缺失；4期：全层皮肤、组织的缺失；不可分期：全层缺失，且损伤程度被掩盖；深部组织损伤：指压法持续检查颜色不变白，呈深红色、栗色。纳入标准：①年龄≥18岁；②顺利完成手术；③病历资料齐全；④术前皮肤评估结果正常；⑤知情研究，签署同意书。排除标准：①门诊手术者；②合并其他皮肤性疾病者；③患有影响皮肤观察的疾病，如急慢性皮肤病、烧伤、水肿者。共有21 560例符合纳入条件，将发生IAPU的121例作为IAPU组，以1∶2个体匹配方法将同期未出现压力性损伤的242例手术患者纳入非IAPU组。两组患者年龄20～86岁，平均(60.25±14.73)岁；手术时间1.5 h～17 h，平均(6.25±2.67)h。

1.2 方法

1.2.1调查工具 以证据级别为依据，应用IAPU相关因素有关的文献报道、指南、Braden和Norton等评估表进行检索，提取其中危险因素,在咨询专家意见并修改完善后制定符合本次研究的“IAPU危险因素评估表”，主要包括以下内容：①一般情况调查：包括姓名、科室、性别、住院号、入院日期、手术名称、手术日期、性别、年龄、体重指数(BMI)、糖尿病史、吸烟饮酒史。②术前、术中相关资料：术前活动能力和感知能力、空腹时间、手术级别、手术体位、体温变化、手术耗时、术中出血量、麻醉时长。

1.2.2调查方法 组织全科室护理人员开展皮肤情况评估业务学习；同时成立手术室皮肤管理小组，组员进行统一IAPU评估培训，要求其掌握“危险因素评估表”的使用目的、使用方法、注意事项。手术室巡回护士在与病房或监护室护士交接时共同评估皮肤情况，若双方均确认IAPU形成，则需准确记录病人的一般信息、IAPU发生的部位、分期、大小；最终由皮肤管理小组成员整理调查情况与数据。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 IAPU发生情况

21 560例中共有121例患者出现IAPU，占0.56%，其中1期压力性损伤105例(86.78%)、Ⅱ期5例(4.13%)、深部组织期11例(9.09%)，颜面部、骶尾部、双足、髂前上棘为主要受损部位。见表1。

表1 IAPU发生情况(n)

2.2 外科手术患者IAPU形成单因素分析

单因素分析结果显示，术中发生压力性损伤与未发生的患者在年龄、BMI、糖尿病史、术前活动能力、术前感知能力、麻醉方式、手术体位、体温变化、手术耗时、术中出血量方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 外科手术患者IAPU形成单因素分析(n)

2.3 外科手术患者IAPU形成多因素分析

以外科手术患者IAPU形成为因变量，将与IAPU形成有关的因素进行自变量赋值，借助Logistic回归模型分析，结果显示，年龄(≥60岁)、BMI、麻醉方式、手术体位、手术耗时(>4 h)、术中出血量(>400 ml)均是IAPU形成的危险因素，见表3。

表3 外科手术患者IAPU形成多因素分析

3 讨论

3.1 外科手术患者IAPU形成的状况分析

一直以来，国内外调查研究中关于IAPU的发生率都存在一定的差异。国外报道表明，成年人手术时间超过0.5 h压力性损伤的发生率达1.3%〔5〕。石锐等〔6〕曾将不同手术类型的患者纳入回顾性研究，结果手术患者IAPU的发生率达0.23%。杨英等〔7〕运用自拟的“3S”评估表筛选出11 004例行骨科手术患者中有578例IAPU高危患者，统计结果显示，术前受压部位皮肤状况、空腹时间会增加手术患者皮肤颜色和形态出现改变、压力性损伤形成的危险性。近年来，随着医学模式的转变、护理事业的不断发展，如何为手术患者提供优质护理服务、避免IAPU的形成越来越得到临床医护工作者的关注。

本研究对该院行手术治疗的21 560例患者进行筛选，其中有121例发生IAPU，发生率为0.56%；从严重程度方面分析，Ⅰ期压力性损伤者占86.78%，该期压力性损伤多呈现为可逆性改变，于术后做好减压防护措施能取得良好的效果；最多见的受损部位为颜面部，骶尾部、髂前上棘、足跟、内外踝次之，其中颜面部损伤者中由神经外科、骨科手术采用的俯卧位、侧卧位造成的居多。分析原因，尽管目前手术室针对此类压力性损伤形成高危科室的患者会采用泡沫敷料、头部凝胶垫等防护用具，但是受该部位皮肤菲薄的影响，简单地运用防护工具效果并不理想；仰卧位也是常见的手术体位，且术后患者大多需卧床一段时间，这就在一定程度上增加了手术患者骶尾部出现压力性损伤的危险。曾有报道表明，术后72 h内骶尾部皮肤压力性损伤的发生率达85.00%〔8〕。

3.2 外科手术患者IAPU形成危险因素

单因素分析结果显示，年龄、BMI、术前活动能力、术前感知能力、麻醉方式、手术体位、体温变化、手术耗时、术中出血量与外科手术患者IAPU形成有关；多因素Logistics回归结果显示，IAPU的危险因素包括年龄、BMI、麻醉方式、手术体位、手术耗时、术中出血量。分析原因：①年龄：Logistic多元回归分析OR值为1.355，表明年龄≥60岁是IAPU形成的重要风险因素。郭光华和谢闪亮〔9〕、宋辉等〔10〕通过研究发现，60岁老年患者IAPU的发生率是不满60岁的6倍。伴随着年龄的增长，老年患者在血管硬化程度、血流灌注、皮肤组织弹性等方面都会出现不同程度的改变，肌肉组织弹性减弱、再生能力降低，使得局部组织血供不足，更易出现缺血缺氧，进一步造成皮肤压力性损伤。②BMI：BMI能够体现患者处于平卧位时候所承受的重力，身体受压情况又往往与体重成正比，当BMI超过24 kg/m2，体重超重时，局部皮肤组织受压超过负荷，脂肪组织并不足以保护，最终导致压力性损伤；当BMI值越低，患者体重过轻、出现全身营养障碍时，患者可能伴随较严重的疾病状态，受压时无足够的皮下组织保护，皮肤血管在受到挤压后不利于正常血液循环，阻碍皮肤细胞正常代谢，造成IAPU。③麻醉方式：本研究结果表明，全身麻醉在各种麻醉方式中诱发IAPU的可能性最高，可能与全麻影响血流动力学、组织耗氧量有关。麻醉会在一定程度上限制患者感觉运动功能，患者出现心率、血压波动等血流动力学改变及局部感觉、运动功能的障碍。此外，全麻时患者无法自主移动，长时间维持同一体位带来的不适与疼痛也难以感知，受压部位皮肤处于发生IAPU的高风险状态。也有研究提到，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉更易引发IAPU〔11〕。④手术体位、手术耗时：Schultz系统综述分析，手术耗时对IAPU影响的文献，8篇中有5篇表明手术耗时与IAPU的形成密切相关〔12〕。为了手术的顺利进行、保证术野的充分暴露，部分手术类型的患者需采取各种被迫体位，患者身体各区域都会受到压力、剪切力，术中多不允许变换体位；此外，手术体位摆放不合理极有可能影响手术进程，增加手术耗时，导致受压部位组织持续缺血、低灌注时间延长，也易导致IAPU。有研究报道〔13〕，手术耗时超过4 h压力性损伤的发生率约21.20%，耗时每增加0.5 h，发生率将上升33.00%。张诗怡等〔14〕的调查结果显示，手术耗时在6 h以上是IAPU形成的独立危险因素。因此，为了尽可能地减少或避免IAPU的发生，摆放时应注意维持患者的正常生理功能位，防止因体位不当损伤肌肉、骨骼、软组织。⑤术中出血量：术中出血量>400 ml与IAPU形成具有直接关系。可能是因为出血量越多，局部组织的血液供应得不到满足，同时受压处会因血液的再灌注而出现超氧负离子，引起受压处皮肤的损伤。

3.3 外科手术患者IAPU形成预防护理措施

针对以上引起外科手术患者IAPU形成的危险因素，制定有针对性的护理对策，具体如下：(1)加强培训，规范管理：手术室应成立专项管理小组，掌握IAPU的预防、评估、规范化处理流程；组织手术室护士与手术相关科室护士培训关于PI的防护新理念，术前、术中尽早识别高危因素，妥善处理。有学裴瑾等〔15〕研究指出，为食管癌根治术患者提供围术期三阶段的预防方案，即于术前、术中、术后做好手术受压皮肤的评估与护理。因此，在这3个时间点要求各责任护士准确交接，术毕手术室护士、手术医生与病房护士仔细检查身体各部位，若出现潮红、破损等皮肤改变，需及时处理，逐层汇报并做好皮肤回访。(2)术前访视：对于IAPU形成的高危患者，如高龄者、手术时间长者、消瘦患者，手术室护士应在术前1 d进行访视，为患者介绍手术将采取的体位、手术环境，同时了解患者的身体状况，观察其耳廓、肩胛、枕部、肩胛部、足部、骶尾部的皮肤情况，进行压力性损伤危险评估，与科室IAPU管理小组成员协同做好预防措施。(3)手术室护理：①体位护理：患者在进入手术室后，护士应遵循摆放指南中内容协助其正确摆好手术体位，摆放时注意保持生理功能位，借助辅助用具避免肌肉、骨骼、软组织的损伤，同时，防止因未安全固定出现的意外滑动与移动。②受压部位护理：若手术时间超过4 h，可在受压部位涂抹湿润烧伤膏，巡回护士在不影响手术前提下，适当为患者按摩受压处周围部位，合理调整体位垫，促进受压部位周围血液循环。若患者采用俯卧位，前额、下颌、眼部应采用面部设备进行保护；麻醉医师应定时检查患者面部，加强监测。若患者采用仰卧位，根据手术要求可于头部置软枕、于骶尾部置软垫或水胶敷料，从而降低骶尾部压力性损伤的发生。若患者BMI较正常值低，则可运用变温毯、凝胶减压垫、赛润肤等预防IAPU。③术中配合：由于手术时间超过4 h是IAPU形成的危险因素，因此，要求手术室护士熟练掌握手术步骤，与手术医生、麻醉医生默契配合，最大限度缩短手术耗时，减少局部组织受压时间，④术中巡视：术中要求巡回护士观察患者出血量、血压变化、皮肤状况、体位垫移动情况，在不影响手术进程的情况下定时放松肢体约束带，一般2 h/次，注意手术巾的平整；根据患者自身身体状况，选择是否对输入液体、冲洗液进行恒温加热处理，以免出现低体温。

外科手术患者术中常见压力性损伤的形成，若未及时发现并做出对症处理，可能不利于患者术后恢复与生活质量的提高。因此，在今后手术室临床工作中，对年龄≥60岁、BMI、全麻手术、手术耗时>4 h、手术体位、出血量>400 ml的患者应加强警惕，应用全面、有针对性的围术期护理尽可能避免外科手术中诱发压力性损伤的危险因素。

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