慢性肾脏病饮食营养管理存在问题及对策

2022-07-11农永丽杨龙玉黄美玉梁燕

中国医药科学 2022年10期

农永丽杨龙玉黄美玉梁燕

[摘要]有效的饮食营养管理对延缓慢性肾脏病（CKD）进展，改善预后具有重要意义。CKD 患者饮食营养管理过程包括对患者进行营养风险筛查与评估，制订与落实饮食营养方案，动态评估饮食营养管理效果并适时调整饮食营养管理方案，它是一个长期的、持续的、需要医护患之间密切配合的过程。临床工作中因某些工作人员饮食营养管理理念缺乏，传统的生物医学模式未转变，CKD 患者知-信-行未统一，延续性饮食营养管理干预不足等因素，使饮食营养管理未达预期效果。本文就 CKD 饮食营养管理中存在的问题，从转变工作人员的饮食营养管理理念、适应新的医学模式转变、创新健康教育模式、延续饮食营养管理效果四个方面，对 CKD 饮食营养管理策略总结如下。

[关键词]慢性疾病;肾脏病;饮食;营养;管理

[中图分类号] R459.3;R692[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0043-04

Problems and countermeasures of dietary and nutrition management in patients with chronic kidney disease

NONGYongliYANGLongyuHUANGMeiyuLIANGYan

Department of Nephrology， 923rd Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army， Guangxi， Nanning 530021， China

[Abstract] Effective dietary and nutrition management is of importance to delay the progress of chronic kidney disease （CKD） and improve the prognosis. The process of dietary and nutrition management of CKD patients includes screening and assessment of nutritional risk， development and implementation of dietary and nutrition schemes， dynamic assessment of dietary and nutrition management effects and timely adjustment of dietary and nutrition management schemes， which is a long-term and continuous process requiring close cooperation between doctors， nurses and patients. Clinically， the dietary and nutrition management does not achieve the expected effect due to the lack of dietary and nutrition management concept of some staff， unchanging of the traditional biomedical model， non-unification of knowledge-attitude-practice in CKD patients， and insufficiency of continuous dietary and nutrition management intervention. In this paper， the countermeasures for dietary and nutrition management problems in CKD patients are summarized from four aspects：changing the dietary and nutrition management concept of staff， adapting to the new medical model transformation， innovating the health education model， and continuing dietary and nutrition management effect.

[Key words] Chronic disease; Kidney disease; Dietary; Nutrition; Management

慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）已成為威胁全球公共健康的主要疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。2012年 Zhang 等[1]首次发布的全国性 CKD 流行病学横断面调查结果显示，中国成人 CKD 患病率为10.8%。CKD 如未能得到及时有效治疗，呈持续进行性发展，最终进入终末期肾脏病（end -stage renal disease， ESRD）只能通过肾脏替代治疗以维持生存，给家庭、个人及社会都造成极大经济和精神负担，严重影响患者的生存质量。早期发现和干预 CKD，可以显著降低 CKD 患者的并发症发生率，延缓慢性肾功能不全的进展，提高生存率。饮食营养管理是 CKD 疾病治疗管理中的重要组成部分，科学的饮食营养管理可改善患者的营养状态，提高患者的生活质量，延缓 CKD 进展[2]。国家卫生和计划生育委员会于2017年8月1日发布了《慢性肾脏病患者膳食指导》[3]，为 CKD 患者的饮食管理提出了指导意见，凸显了饮食营养管理在 CKD 患者综合管理中的重要性。本文从饮食营养管理中存在的问题及对策进行分析，为如何科学有效地落实 CKD 患者的饮食营养管理工作提供参考。

1 CKD患者饮食营养管理的目的与意义

CKD 患者因肾功能下降，导致蛋白质等代谢产物及毒素在血液中积蓄，加重病情与肾脏病进展，如患者高蛋白饮食将进一步加重肾脏负担与肾功能损害。低蛋白饮食可减少代谢产物和毒素的生成和蓄积，减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化。长期的低蛋白饮食患者容易发生营养不良，据报道[4]，蛋白质-能量营养不良在 CKD1～4期的患者中发生率为22.7%，在长期血液透析患者中的发生率为66.7%[5]，营养不良与心脑血管等并发症发生率和病死率呈正相关。因此，对 CKD 患者进行合理的饮食营养管理，可使患者保持良好的营养状态，减少毒素蓄积，以延缓 CKD 进展，减少并发症发生。

2 CKD患者饮食营养管理存在的问题分析

2.1饮食营养管理理念缺乏

随着医疗管理体制改革的深入和细化，饮食营养管理的相关制度、流程与质量控制等制度得到进一步的完善与落实，患者的营养风险筛查、评估和干预已成为医院的常规诊疗项目，使广大患者获益。但是，仍然有一些领导思想认识偏差，管理理念落后，重医疗质量管理，轻饮食营养管理，饮食营养管理模式陈旧，质量控制不力[6]，有些医院甚至未配备临床营养科室和营养咨询门诊，无营养管理专业人员，工作人员对临床营养认知不足[7]。造成这种局面的原因可能与以下因素有关：① CKD 患者病程长，需患者及家属的密切配合，而患者及家属依从性不佳;② CKD 患者饮食营养管理工作复杂繁琐，包括建立患者档案、病情评估和营养评估与分析、个体化营养治疗方案和食谱的制订、营养教育和效果评价等;③一些医院营养信息化管理滞后，大量的信息记录与整合，只能依赖营养管理人员手工完成，需消耗较大的人力成本与时间成本;④饮食营养管理效果不能立竿见影。

2.2传统医学模式未转变

传统的生物医学模式单纯从生物学角度考虑问题，在疾病认识上、治疗上、方法上都具有片面性。一些工作人员未能转变传统的生物医学模式，未能把饮食营养管理与疾病治疗、并发症预防、治疗效果、心理干预、家庭支持、休息与运动指导等方面进行一体化管理，仅局限于指导患者如何摄入适量的蛋白质和能量，这种缺乏综合管理的营养治疗方案是不能完全纠正其营养状态的[8-9]，因为 CKD 患者的营养和代谢状况受诸多可控或不可控因素影响[10-11]，其中，可控因素包括负面情绪、维持性透析患者的微炎症状态、酸中毒和透析不充分等。①负面情绪：据报道，患者经常会存在焦虑、抑郁、恐惧等心理疾病，其中抑郁被认为是血液透析患者中最常见的精神疾病[12]。负面情绪可引起厌食、绝食，缺乏家庭支持或经济紧张的患者更为严重，是患者蛋白质和能量摄入不足的主要原因[13];②微炎症状态、酸中毒和透析不充分：维持性透析患者的微炎癥状态、酸中毒和透析不充分，可造成尿毒症毒素在患者体内过度蓄积，引起肌肉分解增加，白蛋白等营养成分合成减少，从而导致营养不良的发生[14-15];③休息与运动：失眠与运动缺乏均可直接或间接引起患者食欲下降，导致患者营养摄入不足。

2.3 CKD患者饮食营养管理知-信-行未统一

健康教育是落实饮食营养管理方案的主要措施，如利用微课模式对患者进行健康知识及功能锻炼的健康教育[16]、以患者为中心的授权教育法[17]、以护士和患者及其家属共同主导的数字五步饮食营养管理法[18]等，都可不同程度地提高患者的知识水平，但是患者的饮食依从性依然很低，鲍云非等[19]报道，能按饮食处方进食的患者只有12.149%，说明患者的知-信-行未能统一。健康教育的核心是促使人们建立知-信-行相统一的行为模式，该模式是提高患者依从性、达到营养管理效果的重要保证[20]。采用知-信-行模式，对维持性血液透析患者进行饮食指导，通过增加督导、评估、激励等方面的内容，让患者在掌握相关知识的基础上，不断纠正行为误差，保证了患者的知-信-行相统一，最终降低了患者并发症的发生，提高了患者的生活质量[21]。

2.4延续性饮食营养管理干预不足

CKD 患者院后持续性的饮食营养管理是工作的重点和薄弱环节。医务工作者对患者的饮食营养管理，可能会因各种原因随着患者的出院而中断。CKD 患者长期的居家自我管理，要求患者具有较强的自我管理能力，患者出院后能否坚持住院期间的饮食营养管理效果，与其知识水平、时间、经济、家庭支持等各方面息息相关，如果医院及社区干预支持力度不足，患者的依从性会更差，就更容易发生营养不良。

3 CKD患者饮食营养管理对策

3.1转变饮食营养管理理念，适应现代生物-心理-社会医学新模式

医院管理者需转变饮食营养管理理念，增加饮食营养管理的人才培养与设备投入，配备专职饮食营养管理人员，信息化管理饮食营养工作，提高饮食营养管理工作质量与效率。邓俊娜等[22]设计的慢性肾病患者饮食营养管理系统，具有自动生成营养分析和数据处理等功能，与现有工作系统无缝对接，优化了营养评估、诊疗和干预等工作流程，改变了手工完成饮食营养管理工作的现状，可为患者提供更高效的饮食营养管理。如该系统能合并研发 CKD 患者客户端，使患者可随时随地通过自己的身份信息登录该系统，共享自己既往的生化检验结果、营养数据、营养治疗方案和个性化饮食处方，并与饮食营养管理人员实时对接与沟通，将会大大提高医护患之间的满意度，使CKD患者的饮食营养管理工作迈上新台阶。同时，工作人员需适应现代生物-心理-社会医学模式，在制订和落实 CKD 患者饮食营养管理方案时，全面考虑患者的生理、心理和社会问题，使疾病治疗方案最优化，饮食营养处方个性化，行为管理科学化，使患者充分感受到优质的医疗护理质量，积极配合治疗，降低其负面情绪的发生，促进新陈代谢和食欲，进而改善其营养状况。台湾自2006年开始即成立了由肾脏科医师、护理师、药师、营养师及社工等组成的跨专业照护团队，使用现代生物-心理-社会医学新模式，为患者提供营养支持、疾病治疗、心理及社会支持和健康教育，达到了减少并发症的发生，延缓 CKD进展，减少病死率与住院率，提高患者生活质量的目的[23]。

3.2开展多维度健康教育模式，构建“四师一患”一体化营养管理模式

营养教育是营养不良治疗的基础，有效的饮食营养教育是饮食营养疗法成功的关键。CKD 饮食和营养管理与患者的生活方式密切相关，患者不但需要掌握饮食营养的相关知识（知），并相信这些行为有利于控制疾病的进展（信），还要把掌握的知识、技巧和经验运用到实际生活中（行）。应开展多维度的健康教育模式，帮助患者建立应对疾病的技巧，以满足患者多方位的需求。可在传统教育模式的基础上，采取“授之以渔式”[24]健康教育模式，教会患者相关知识的获取途径与自主学习的科学方法，为患者提供长效、精准学习与自我管理的手段，为 CKD 患者营养管理的可持续发展提供保障。同时，构建包括肾脏病医师、营养师、心理咨询师、护师和患者的“四师一患”一体化饮食营养管理新模式，多方合作，密切配合，共同干预患者的饮食营养。在工作方式上根据患者是否透析将患者分为透析组和非透析组，医师、护师也按照患者分组固定，而营养师、心理咨询师则共享，使疾病治疗、健康教育更为专业化和标准化。规范化饮食营养管理内容包括：①对患者进行营养风险筛查和营养不良诊断，按照营养风险的不同程度为患者制订饮食营养干预方案;②开展规范化的饮食营养支持治疗，对营养干预进行质量控制和疗效监测，必要时动态调整;③对出院患者进行随访和管理;④小组定期召开工作会议，讨论饮食营养管理工作中的存在问题及工作难点，针对问题提出解决方案，持续改进饮食营养管理工作。

3.3保证随访工作持续有效，延续饮食营养管理效果

患者从院内到院外持续性的营养支持治疗、监测和随访是营养管理的重点和难点，信息化手段可为患者提供更为优质的延续性服务[25]。随访作为延续性护理的有效方式之一，可通过以下措施，保证饮食营养管理效果的延续性。①成立随访小组：患者与工作人员延续院内分组与工作模式，划分透析组与非透析组且人员固定。②随访形式：非透析患者通过定期回院复诊，或微信群、电话、网络回访，或工作人员上门随访，或成立医联体联盟，由社区或基层医院医生跟踪和干预;规律透析患者每天微信报告饮食摄入情况，透析日进行面对面跟踪。③随访内容：包括病情和并发症、治疗效果、饮食依从性、血液透析者血管通路情况、腹膜透析者超滤效果等，提醒复诊时间，如遇到疑难问题小组内不能解决时，请示上级医生，或进行科内疑难病例讨论解决。④随访频次：出院后7、14、30 d 各一次。⑤随访记录：记录随访内容、处理结果，失访者记录失访原因并做针对性处理。

4小结

在社会和医学不断发展的今天， CKD 患者的饮食营养管理被认为是治疗、护理、营养等当代医疗综合疗法之一[26]。要取得预期的 CKD 饮食营养管理效果，首先需要树立 CKD 饮食营养管理与治疗并重的理念，加强 CKD 饮食营养管理的硬件和软件建设，适应现代生物-心理-社会医学模式，提高医务人员饮食营养管理能力;其次，创新 CKD 患者健康教育模式，构建包括肾脏病医师、营养师、心理咨询师、护师、患者及家属在内的“四师一患”一体化的饮食营养管理新模式，分工合作，密切配合，鼓励患者和家属积极参与;最后，积极开展随访，为CKD患者提供连续性的院后服务，使 CKD 患者“知-信-行”始终保持统一，实现 CKD 患者饮食营养管理的规范化、科学化和数字化。

[参考文献]

[1] Zhang LX，Wang F，Wang L，et al.Prevalence ofchronic kidney disease in China： a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2] Rysz J，Franczyk B，Cialkowska-Rysz A，et al.Theeffect of diet on the survival of patients with chronickidney disease[J].Nutrients，2017，9（5）：495.

[3]中華人民共和国卫生行业标准.慢性肾脏病患者膳食指导[EB/OL].（2017-08-01）[2019-03-20].http：// www.nhc.gov.cn/wjw/yingyang/201708/b966bb821a014ab 893325541e2e93785.shtml.

[4]刁永书，马登艳，陈懿，等.慢性肾脏病1～4期患者的营养状况分析[J].华西医学，2016，31（1）：72-74.

[5]姜利，夏丹，张静.维持性血液透析患者营养状态调查及循证理论下营养管理护理对其预后的影响[J].齐鲁护理杂志，2021，27（21）：63-66.

[6]蔡缨，武彩莲，吴升，等.疗养院特勤疗养饮食营养管理的问题及对策[J].解放军医院管理杂志，2016，23（1）：89-91.

[7]乔永涛，刘惠双，刘杰.医务工作者对营养支持态度和认知现状的调查[J].河南预防医学杂志，2019，30（3）：191-193.

[8] Sabatino A，Piotti G，Cosola C，et al . Dietaryprotein and nutritional supplements in conventional hemodialysis[J].Semin Dial，2018，31（6）：583-591.

[9] Sabatino A，Regolisti G，Karupaiah T，et al.Protein-energy wasting and nutritional supplementation in patients with end-stage renal disease on hemodialysis[J].Clin Nutr，2017，36（3）：663-671.

[10] 张敏，吴一帆，张鼎君.对非透析 CKD 患者静息能量代谢影响因素的探讨[J].重庆医学，2020，49（12）： 1973-1978.

[11] 謝莉，谷舜意，郑淑瑛.肾病患者营养状况与其SAS、SDS 及 MMSE 评分的相关性研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，21（12）：1108-1109.

[12] 王凯，王蕊花.老年维持性血液透析患者衰弱相关因素分析[J].中国血液净化，2020，19（1）：12-16.

[13] 时翠勤，李虹.医院-家庭一体化护理干预对血液透析患者自护能力及负面情绪的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2020，41（10）：1312-1313.

[14] 陆银凤，颜梅芳，仇何芬，等.尿毒症血液透析合并心功能不全患者并发胃肠反应及营养不良的因素[J].西部医学，2020，32（5）：712-721.

[15] 张艳秋，程项阳.血液灌流串联血液透析治疗对终末期糖尿病肾病患者微炎症及营养状态的影响[J].透析与人工器官，2020，31（3）：18-20.

[16] 温秀锋.微课模式健康教育对髋关节置换术后患者健康教育及功能锻炼依从性的影响[J].中国医药科学，2020，10（8）：187-189.

[17] 肖雪春.授权教育对维持性血液透析患者自我管理能力的影响[J].吉林医学，2020，41（5）：1258-1260.

[18] 刘敏，陈静.数字五步管理法在慢性肾病营养不良患者中的应用分析[J].护士进修杂志，2019，34（18）： 1673-1675.

[19] 鲍云非，王红，周楚.慢性肾脏病一体化管理门诊患者的营养状况与饮食调查[J].中国血液净化，2017，16（3）：154-157.

[20] 李玉翠，成沛玉，童莉.知信行健康教育模式对维持性血液透析患者自护能力的干预效果研究[J].当代护士，2021，28（7）：112-114.

[21] 陈丽芳，黄莉莎，方菁菁.“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式在慢性阻塞性肺疾病管理中的作用探讨[J].中国医药科学，2020，10（11）：163-166.