冷、热圈套器切除术治疗5~9mm结直肠息肉的对照研究

田孝锋 蔡沣 郑建军

[摘要]目的比较冷、热圈套器切除术治疗5～9mm结直肠息肉的疗效和安全性。方法选取2018年6月至2021年1月第九〇〇医院莆田医疗区收治的200例结直肠息肉（大小5～9mm）患者，采用随机数字表法分为冷切组和热切组，每组各100例。冷切组共188枚息肉，热切组共175枚息肉。比较两种切除方式在完整切除率、并发症（术中出血率、迟发性出血率、术后腹痛、穿孔）、手术时间、钛夹使用量等方面的差异。结果两组在完整切除率、迟发性出血率及钛夹使用量的差异无统计学意义（P>0.05）;冷切组术中出血率显著高于热切组，手术时间、术后腹痛少于热切组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无穿孔发生。结论冷、热圈套器切除术治疗5～9mm的结直肠息肉疗效确切，整体并发症低。冷切除术术中出血率较高，但在手术时间、术后腹痛等方面更有优势，值得临床推广应用。

[关键词]冷圈套器切除术;热圈套器切除术;结肠息肉;并发症

[中图分类号]R656

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0183-04

结直肠息肉与结肠癌发生关系密切，瑞典的一项前瞻性队列研究发现，任何息肉患者腸癌发病风险都高于普通人群，特别是合并有锯齿状息肉、腺瘤性息肉的患者，其死亡风险亦明显升高[1]。但息肉癌变一般需要较长时间，研究发现癌变时间一般需要5～10年，在此期间如果能及时行内镜下切除，可显著减少结直肠癌的发生率，降低死亡风险[2]。结直肠息肉治疗方法有很多，5mm以下的结肠小息肉通常采用活检钳钳除、高频电灼除或亚离子APC灼除，6～9mm息肉既往多采用高频电凝电切术，但高频电在操作过程中形成的热损伤易并发出血、穿孔等情况[3]，带来严重的后果。近几年冷圈套器切除术因其完整切除率高、并发症少等优点，逐渐受到内镜医师的认可。本研究重点比较第九〇〇医院莆田医疗区（我院）结肠息肉冷切除和热切除的疗效及并发症，旨在进一步探讨合适的手术方式。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年6月至2021年1月我院收治的200例结直肠息肉（大小5～9mm）患者，采用随机数字表法分为冷切组和热切组，每组各100例。纳入标准：1息肉直径为5～9mm;2息肉个数1～3枚;3患者知情同意本研究。排除标准：1术前1周服用抗凝药者;2合并息肉癌变、炎症性肠病者;3存在手术禁忌证者。本研究经本院医学伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄、息肉个数、大小一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

所有患者术前24h低渣半流质饮食，充分肠道准备后行丙泊酚静脉麻醉，手术由2名经验丰富的内镜医师（每人年内镜检查量1000例以上，治疗量100例以上）完成。寻腔进镜（Olympus，CF-Q260）至回盲部，退镜观察，找到息肉后在基底边缘注射亚甲蓝（济川药业，国药准字H32024827），抬举满意后圈套器（南京微创，MTN-PFS-A-28/23）套扎息肉根部及周边2mm组织，轻轻下压圈套器，冷切组直接收紧至完全勒除息肉，热切组收紧同时行高频电（Olympus，PSD-30）电凝电切息肉;未能一次完整切除的，予同法再次切除。根据创面大小、深度、渗血情况，酌情使用钛夹（南京微创，ROCC-D-26-195）夹闭创面。术后务必吸尽肠道残留气体，以免干扰腹痛、腹胀等并发症的观察。术后严格卧床，待无腹痛、便血时，逐渐恢复饮食。

1.3观察指标及评价标准

比较两种切除方式在完整切除率、并发症（术中出血率、迟发性出血率、术后腹痛、穿孔）、手术时间、钛夹使用量等方面的差异。完整切除定义为病理显示息肉基底和切缘均阴性。手术时间定义为黏膜下注射开始至钛夹夹闭创面完成时间（未使用钛夹的，计至息肉切除完成时间）。术中出血定义为切除息肉1min后仍有渗血，术后迟发性出血定义为术后24h至30d发生的出血[4]。术后腹痛定义为麻醉苏醒后至48h内视觉模拟评分5分及以上的疼痛[5]。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组切除率和并发症比较

冷切组息肉完整切除率为97.3%，热切组为98.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。冷切组术中出血22枚（11.7%），高于热切组的6枚（3.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。冷切组无迟发性出血，热切组迟发性出血3枚（1.7%），差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无穿孔发生。见表2。

2.2两组术后腹痛率比较

冷切组术后腹痛2例（2.0%），显著少于热切组的9例（9.0%），差异有统计学意义（χ2=4.714，P<0.05）。

2.3两组手术时间及钛夹使用量比较

冷切组手术时间为（4.72±1.50）min，明显短于热切组的（6.21±1.62）min，差异有统计学意义（P<0.05）。冷切组钛夹使用量为（0.71±0.31）个，热切组为（0.69±0.25）个，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

冷圈套器切除术是使用纯物理切割方式，将息肉及周围1～2mm的边缘组织一起套除，而热圈套器切除术是利用高频电的热效应灼除病灶。受益于内镜黏膜切除术的快速发展，目前已有改良的手术方式出现，即先行黏膜下注射染色剂形成缓冲垫，凸显病灶后再行圈套器冷或热切除，此法更利于病灶的有效切除和减少出血率[6]。但也有研究发现黏膜下注射冷切除对小结直肠息肉术后出血的影响并不明显[7]，本研究中为了便于切除采用的是先黏膜下注射后再行圈套器冷或热切除。本研究中冷切组和热切组完整切除率分别为97.3%、98.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。西班牙一项多中心随机对照试验发现在冷、热圈套器切除5～9mm结直肠息肉的完全切除率分别为91.4%、93.1%[8]，日本12个内镜中心、前瞻性、随机对照试验发现在4～9mm的结直肠息肉中冷切除、热切除完全切除率可达98.2%、97.4%[9]，可见在切除小结直肠息肉两种方法均可取得良好的完整切除率。Arimoto等[10]的一项回顾性研究表明在切除带蒂息肉（<10mm）中亦可取得良好疗效。因此，2017年欧洲胃肠镜学会（ESGE）指南及2020年中国相关指南中均推荐1～9mm结直肠息肉采用内镜下冷切除[2，11]。

术中或术后出血是结肠息肉切除术最主要的并发症。冷切组术中出血22枚，显著高于热切组的6枚，考虑与冷切除缺乏电凝止血有关。二者在迟发性出血方面则相反，热切除通常高于冷切除，可能与高频电容易烧伤创面及周围黏膜血管有关。Iwashita等[12]回顾性研究731例患者共1713枚结直肠小息肉，发现冷切除的迟发性出血率（0/476）显著低于热切除（3/240）和内镜下黏膜切除（7/997）;但Aizawa等[13]的多中心随机试验并未发现冷切除术后迟发性出血率低于热切除。本研究中虽然热切组出现3枚迟发性出血，冷切组未发生迟发性出血，但二者差异无统计学意义（P>0.05）。经内镜切除结肠息肉术中出血量往往较少，可较容易地通过钛夹夹闭创面实现止血，一般不会出现消化道大出血。钛夹作为息肉出血常用治疗手段，效果确切，但目前已不推荐在小息肉术中常规预防性使用。一项多中心随机对照试验发现，对于<20mm的结直肠息肉，预防性夹闭不能有效预防息肉切除术后出血[14];李杨等[15]的单因素分析发现冷切除术后创面形成血肿或有明显渗血时，术中出血风险往往较高，需要及时给予内镜下止血操作。本研究结合创面深度、渗血情况等予以酌情使用钛夹，二者在钛夹使用数量上的差异无统计学意义（P>0.05）。

同主要并发症相比，结直肠息肉术后腹痛、腹胀等轻微不良事件未受到临床医师的重视。韩国的一项前瞻性分析[16]表明结直肠息肉术后，整体轻微不良事件发生率为11.8%，其中腹痛占4.5%、直肠出血占2.8%、腹胀占2.6%。冷切组在切除过程中无需高频电流，不会产生热量和烟雾，且手术时间也较热切组短，术后疼痛、腹胀等情况往往也较热切组明显减轻。柴晓霞等[17]曾使用盐酸达克罗宁局部喷洒可明显改善疼痛，胃肠功能恢复良好。本研究观察到术后出现VAS疼痛评分5分以上的腹痛人数，冷切组为2例（2.0%），而热切组为9例（9.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。冷切除在操作中无需接高频电设备，手术耗时通常少于高频电热切除。徐威等[4]的一项随机对照研究表明在6～10mm的結直肠息肉中使用黏膜下注射冷、热切除时间分别为（2.2±1.1）min、（3.6±1.4）min，Satoshi等[18]的一项荟萃分析表明冷切除的切除时间短于热切除（平均差异30.92s，95%CI：9.15～52.68，P=0.005）。无论是否行黏膜下注射，冷切组手术时间均明显少于热切组，与本研究观察结果一致。

综上所述，在切除5～9mm的结直肠息肉中，圈套器冷、热切除术均可取得良好的完整切除率，整体并发症发生率低。冷切除术中出血率较高，但在手术时间、术后腹痛等方便更有优势，值得临床推广。本研究样本量仍较小，缺乏远期随访情况，今后仍值得进一步观察，充实研究结果。

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（收稿日期：2021-11-24）