右美托咪定联合七氟醚对老年消化道肿瘤切除患者术后认知功能及谵妄的影响

周立娟 邱良诚 袁雪玲

消化道肿瘤是原发于消化道的良性与恶性肿瘤的总称，表现为吞咽困难、肠道梗阻、便血等多种症状，对患者的生命健康造成严重威胁[1]。目前，临床通常采用手术切除消化道肿瘤，全麻是消化道肿瘤切除术的主要麻醉方式，可稳定患者血流动力学，但术后易出现认知功能障碍、苏醒躁动、谵妄等不良现象[2～4]。而合适的麻醉药物能缓解手术对患者造成的不良预后，减少不良反应的发生。因此，麻醉药物的选择是肿瘤切除手术的关键之一。右美托咪定是一种强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，在临床上常作为麻醉佐剂[5]。为提升老年消化道肿瘤切除术后安全性，本研究将右美托咪定与七氟醚联合用于老年消化道肿瘤切除术，观察其预后情况。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2020年3月～2021年6月于我院行消化道肿瘤切除术患者122例为研究对象，随机分为研究组与对照组，各61例。研究组男36例，女25例，年龄61～82岁，平均（70.43±6.49）岁；疾病类型：结肠癌11例，胃癌42例，直肠癌8例。对照组男29例，女32例，年龄63～85岁，平均（71.78±7.13）岁；疾病类型：结肠癌12例，胃癌38例，直肠癌11例。纳入标准：①于我院行消化道肿瘤切除术；②年龄60岁及以上；③患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①精神异常或意识障碍；②凝血功能障碍或其他血液性疾病；③合并免疫系统疾病；④对本次手术用药过敏。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法 两组患者术前8h均禁食禁饮，进入手术室给予面罩吸氧，并对血压、心电图、血氧饱和度等血流动力学指标进行常规监测，建立静脉通道后进行常规诱导麻醉，滴注0.2mg/kg顺苯磺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10mg）+0.3μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2ml：100μg）+1.5mg/kg丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10ml：0.1g）。麻醉起效后对患者进行气管插管操作，连接麻醉机控制呼吸，潮气量参数设置为7～10ml/kg，呼吸频率12次/min。对照组采用3%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格100ml）维持麻醉。研究组在此基础上加用1μg·kg‐1·d‐1右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248），维持至手术结束前10min。

1.3 观察指标 记录两组患者术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间；记录术前（T0）、泵入右美托咪定10min后（T1）、术毕（T2）、术后30min（T3）血流动力学指标，包括心率（HR）和平均动脉压（MAP）；患者认知功能，采用简易智力状态检查量表（MMSE）[6]评定，该量表共30个条目，回答正确计1分，回答错误、不知道、拒绝回答、不理解均计0分，总分0～30分，得分越高说明患者认知功能越好；术后3d谵妄发生率。谵妄诊断标准[7]：①急性起病，精神状态突然改变或起伏不定；②注意力无法集中；③思维混乱无序；④意识水平改变，当具备特征①和②，且符合③或④之一者，即可诊断为谵妄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组睁眼时间、自主呼吸恢复时间比较 研究组睁眼时间、自主呼吸恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组睁眼时间、自主呼吸恢复时间比较（±s）

表1 两组睁眼时间、自主呼吸恢复时间比较（±s）

组别 n 睁眼时间（min） 自主呼吸恢复时间（min）研究组 61 6.88±1.78 6.18±1.31对照组 61 7.78±2.27 8.39±1.28 t 2.437 9.424 P 0.016 <0.001

2.2 两组围术期血流动力学指标比较 T0时两组HR、MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3时研究组HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组围术期血流动力学指标比较（±s）

表2 两组围术期血流动力学指标比较（±s）

组别 n HR（次/min） MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3研究组 61 72.23±6.49 61.12±7.63 72.23±7.99 70.911±8.58 95.17±5.15 84.67±7.20 98.53±7.86 86.46±8.93对照组 61 74.26±5.31 71.36±6.87 83.26±8.31 74.86±7.24 96.38±4.78 91.56±5.45 107.33±8.41 90.47±9.29 t 1.891 7.790 7.022 2.748 1.345 5.959 5.971 2.431 P 0.061 <0.001 <0.001 0.007 0.181 <0.001 <0.001 0.017

2.3 两组手术前后认知功能评分比较 术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后研究组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组手术前后MMSE评分比较（±s,分）

表3 两组手术前后MMSE评分比较（±s,分）

组别 n 术前 术后研究组 61 26.81±3.13 25.23±1.69对照组 61 27.36±2.67 22.26±1.31 t 1.044 10.848 P 0.299 <0.001

2.4两组术后3d谵妄发生率比较 研究组患者术后3d谵妄发生率为6.56%（4/61），低于对照组的19.67%（12/61），差异有统计学意义（χ2=4.604，P=0.032）。

3 讨论

临床采用手术切除消化道肿瘤，虽然有一定的疗效，但老年患者由于身体素质较差，术后易受应激反应及血流动力学波动的影响，诱发心脑血管疾病，加重机体损伤[8，9]。而合适的麻醉药物能降低手术对患者造成的应激反应及炎症反应损伤，有利于减少不良反应的发生。因此，麻醉药物的选择是肿瘤切除手术的关键之一。临床传统使用的镇静剂和镇痛剂为苯二氮卓类药物和阿片类药物，具有精神活性。苯二氮卓类药物通过γ-氨基丁酸（GABA）受体发挥作用，并可释放致谵妄介质，吗啡等阿片类药物也会引起谵妄。

右美托咪定为强效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗交感神经等特性，在临床上常作为麻醉佐剂，在患者全身麻醉后进行气管插管时可起到镇静作用，还能促进血管收缩，提高机体对氧气的循环利用，同时还可减少机体对阿片类药物、吸入麻醉剂和静脉麻醉剂的需求[10]。本研究结果显示，研究组睁眼时间、自主呼吸恢复时间均短于对照组，术中不同时刻研究组HR、MAP均低于对照组，提示右美托咪定能有效维持术中血流动力学稳定，降低肿瘤切除手术对老年患者机体的损害，与孙婉婷[11]的研究结果相符。这是因为右美托咪定能通过作用于K+通道，增加K+的内流量，使心脏迷走神经反射增强，产生降压效应，从而维持血流动力学稳定。

谵妄是一种以兴奋性增高为主的意识障碍，常表现为注意力无法集中、变换目标能力降低、思维紊乱、行为无章等现象[12]。其引发原因可能为术后应激反应、ICU嘈杂的环境、无家人陪伴等，若不及时治疗将加重患者远期认知障碍，增加患者近期或远期病死率[13]。何敬熹等[14]指出，七氟醚是影响术后认知功能障碍的麻醉药物之一。本研究发现，术后研究组MMSE评分高于对照组，术后3d患者谵妄发生率显著低于对照组，说明在消化道肿瘤切除术中应用右美托咪定可改善患者认知功能，降低谵妄发生率，与相关研究结果相符[15，16]。大脑缺氧导致的中枢神经系统氧供需平衡障碍是术后谵妄发生的主要原因，而右美托咪定能高选择性激动中枢神经系统和外周的α2肾上腺素能受体，降低交感神经兴奋性，促使应激状态下升高的血压下降、心率减慢，减少皮质醇的释放，维持术中血流动力学的稳定性和良好的脑灌注，因而有效减少了术后谵妄的发生[17，18]。此外，右美托咪定还具有围手术期抗炎活性，可降低血清白细胞介素-6和肿瘤坏死因子α的浓度。围手术期给予右美托咪定可降低血浆中神经元特异性烯醇化酶和S100β蛋白等神经损伤生物标志物的浓度，发挥神经保护作用。Govêia等[19]的荟萃分析表明，右美托咪定是针对非心脏手术全身麻醉的成人谵妄和术后躁动的保护因素，虽然这种作用的实际机制仍然未知，但右美托咪定的镇痛和镇静作用被认为是促成因素。

综上所述，在老年消化道肿瘤切除术中联合应用右美托咪定、七氟醚可缩短患者睁眼时间，维持血流动力学稳定，减少术后认知功能障碍与谵妄的发生。本研究存在不足之处，如样本量较小、未设置没有使用七氟醚的对照组等，今后需进行多中心、大样本的前瞻性研究。