切开复位内固定与微创经皮内固定手术治疗老年胫骨中下段骨折的疗效比较

李洋军,胡建斌 (恩施市中心医院骨科，湖北 恩施 445000)

胫骨中下段骨折是临床常见及多发骨折，占全身骨折的9.45%，其好发人群主要为老年群体。高龄患者由于骨质疏松严重，常伴有复杂的内科基础疾病，加之免疫能力低下，依从性较差，一旦发生骨折，临床治疗更加困难，增加了伤口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[1]。同时住院卧床期间易出现肺部及泌尿系感染、静脉血栓形成，提高了手术风险。随着微创技术的不断发展，经皮微创内固定手术近些年在临床四肢骨折中应用得到了较大发展，治疗效果理想，具有稳定骨折周围内环境，保留骨折处血供，加速骨折愈合等优点[2]。本研究探析不同手术方式下老年胫骨中下段骨折患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年5月～2020年12月我院收治的80例老年胫骨中下段骨折作为研究对象，根据手术方式不同将80例患者分为常规组及微创组各40例。常规组男30例，女10例；年龄67～81岁，平均(69.42±5.31)岁;入院至受伤之间3～47 h，平均(8.42±1.31)h;横形骨折10例，斜形骨折21例，粉碎性骨折9例；微创组男25例，女15例；年龄66～81岁，平均(69.54±5.17)岁;入院至受伤之间3～47 h，平均(8.42±1.31)h；横形骨折9例，斜形骨折22例，粉碎性骨折9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家属知情同意，医院伦理委员会批准。

纳入标准：①参照《临床诊疗指南-骨科诊疗分册》符合胫骨中下段骨折诊断标准[3]；②年龄大于60岁，无开放创口；③符合本研究的手术指征，腓骨骨折无须手术治疗。

排除标准：①无合并血液疾病，无凝血障碍；②排除严重肝、肾功能异常或严重糖尿病等全身性疾病患者；③多发性创伤患者及严重粉碎性骨折患者，胫骨远端骨折线累及关节面；④排除病理性骨折；⑤临床资料不完整。

1.2治疗方法：入院后均给予局部麻醉下跟骨结节牵引，全部患者均给予镇痛、抗凝及对症支持治疗，患者入院1周左右肿胀基本消退后行手术内固定治疗。全部患者手术过后对患肢进行抬高，术前30 min应用抗生素预防感染，术后48 h内拔除引流管，对患者进行适量的肢体功能锻炼，包括踝泵及直腿抬高，膝关节屈伸功能锻炼，根据患者恢复情况进行逐渐增加运动量，研究期间每月进行1次X线摄片复查，对患者骨折愈合情况、骨痂形成情况进行检查。

1.2.1常规组：采用切开复位内固定术进行治疗，具体操作：患者取仰卧位，采用持续硬膜外麻醉，在气囊止血带控制下进行，术区消毒铺巾，从骨折处为中心点作切口，切口长度稍短于所用钢板长度，逐层切开，显露骨折端段，清理断端段间软组织血痂，直视下进行骨折复位，克氏针临时固定，置入钢板后予以螺钉固定，C臂检查对骨折复位好，活动见骨折固定稳定，钢板及螺钉位置理想，长短适中后对其进行双氧水、碘伏盐水、盐水反复冲洗术野，置负压引流，逐层缝合，包扎。

1.2.2微创组：采用经皮微创钢板内固定术进行治疗，具体操作：予以硬膜外麻醉后取仰卧位，对胫骨骨折部位和内外踝部位进行在体表标记，消毒铺巾，根据患者骨折情况选择合适的钢板，在机器透视下将钢板的长度与位置和患者的骨折处进行对比，在体表标记胫骨内侧位置和钢板的远近端位置。分别在近远两端进行做纵形切口长度为3 cm，采用骨膜剥离器对患者胫骨的远端和近端，分离出深筋膜和骨膜中间的钝性皮下软组织隧道，C臂机透视下进行复位，克氏针固定，透视下显示复位满意、骨折线对位良好后插入钢板，从远端向切口近端插入，两端的钢板暴露在远近切口处。C臂透视钢板位置理想，采用螺钉对钢板进行固定。若复位不理想或出现骨折位置丢失，可利用钉板拉力螺钉技术复位，直到复位良好后，采用螺钉对钢板进行固定。双氧水、碘伏盐水、盐水反复冲洗术野后，置负压引流，逐层缝合，包扎。

1.3观察指标：术后1年回顾统计手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；记录感染、延迟愈合及创伤性关节炎的发生情况进行比较；踝关节评分根据Kofoed[4]评分表评分,包含疼痛50分、功能30分及活动度20分，总分100分,得分越高，表示恢复越好。

1.4统计学方法：采用SPSS24.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术指标比较：微创组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均低于常规组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项手术指标比较

2.2两组并发症发生情况比较：常规组并发症发生率高于微创组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%),n=40]

2.3两组踝关节评分比较：微创组术后各时间点踝关节评分均高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组踝关节评分比较分)

3 讨论

胫骨中下段骨折临床及其常见，在胫骨骨折患者中占30%，近些年来发病率日渐增长。骨折后常合并软组织严重损伤，加之软组织菲薄，不能提供良好血运，临床治疗难度较大，治疗较为棘手[4-5]。同时老年患者多存在骨质疏松，且合并较多内科基础疾病，会对骨折的愈合产生影响。现目前，临床治疗多以切开复位内固定术为主，但其对骨折周围的血供破坏严重，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合，易导致钢板断裂，影响治疗效果[6-7]。微创手术技术近几年在临床上得到了医患的高度认可，其具有软组织剥离少，维持了骨折愈合的生物力学环境、创伤小、恢复快的优势[8-9]，该手术技术越来越受到创伤骨科医师的高度重视。

本研究中微创经皮切开复位内固定手术保护了骨折周围内环境，保护了骨折周围血供，尽量减少了对骨折周围血供的破坏，加速了骨折愈合，因其手术切口小，不暴露骨折端，减少术中出血，减轻手术应激反应，故术中出血量少于常规组，骨折愈合时间就住院时间短于常规组；因常规组需大切口，增加了手术缝合筋膜、皮下及皮肤时间，故常规组手术时间要长于微创组。这与范磊等[10]研究结果大致相同。

本研究中采取微创经皮内固定手术基本不暴露骨折端段及胫骨，加之术中出血少，应激反应轻，手术时间短[11-12]，故感染及皮肤坏死发生率明显低于常规组。微创组因骨折端段血供破坏小，为骨痂的生长提供了良好的生物学环境，加速了骨折愈合，故未出现骨折延迟愈合，因骨不连在行走及负重时出现了应力集中于钢板，行走时间长则钢板疲劳，引发钢板断裂，经皮微创技术手术方案，加速了骨折愈合，避免了骨不连[13]，故未出现钢板断裂。因其减少了减少患者住院时间，出血量少，并发症发生情况少，具有高安全性，术后恢复快等优点，故可获得一个良好的踝关节功能及活动度，提升踝关节评分[14-15]。常规组应用切开复位手术固定，需要将骨膜进行大片的剥离，破坏了骨折端血供，故其并发症发生率、踝关节评分差于微创组。

综上所述，微创经皮内固定术治疗老年胫骨中下段骨折，可以达到理想的治疗效果，能够减少患者住院时间和出血量，并发症发生少，术后恢复快，加速了骨折愈合，还能提高患者踝关节功能。