预防性末端回肠造瘘对腹腔镜低位直肠癌保肛治疗的效果

陈子彪，吴培信，赖秀萍，梁 健 (廉江市人民医院普外二科，广东 廉江 524400)

随着医疗水平的不断提升，腹腔镜手术技术也不断发展，结直肠癌外科治疗中，腹腔镜保肛手术发挥了巨大作用[1]。然而，常规保肛手术吻合造口对患者术后排便习惯造成较大影响，且部分患者术后出现肛周肿胀等并发症。为顺应手术治疗的安全性原则，临床倾向于采用便于患者术后肛门功能恢复的吻合方式。研究指出，预防性末端回肠造瘘在改善粪便转流方面有一定效果[2]。本文探讨预防性末端回肠造瘘用于腹腔镜低位直肠癌保肛治疗中的并发症发生情况与手术指标水平。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月～2021年1月在廉江市人民医院进行腹腔镜低位直肠癌保肛治疗的71例患者的临床病理资料，将采用常规吻合方式的35例患者纳入对照组，将采用预防性末端回肠造瘘的36例患者纳入观察组。对照组男14例，女21例；年龄54～86岁，平均(69.59±8.36)岁；肿瘤距离肛缘为4～10 cm，平均(7.17±1.58)cm；肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例。观察组男16例，女20例；年龄53～85岁，平均(69.84±8.12)岁；肿瘤距离肛缘为3～10 cm，平均(7.09±1.98)cm；肿瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例。组间性别、年龄、肿瘤距离肛缘、肿瘤分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。医学伦理委员会已审核批准此次研究，两组患者及家属已签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准：纳入标准：①经肛门指检可触及直肠肿瘤；②经全腹增强CT以及盆腔MRI检查未发现远处转移迹象，可行根治术切除。排除标准：①肿瘤浸润侵入脏器者；②伴胰岛素瘤、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进或其他代谢性疾病者；③存在全身麻醉或长时间CO2气腹禁忌证者。

1.3方法：两组均于无渣饮食后3 d进行手术，观察组行预防性末端回肠造瘘，手术步骤如下：取改良截石位，常规消毒建立气腹，腹压14 mmHg。接着在腹腔镜引导下，行5孔法探查腹部肿瘤情况，送入超声刀、两把无创钳以及一把肠钳，沿融合筋膜间隙分离，避免损伤腹下神经丛，对肠系膜下动脉周围淋巴结组织予以清扫。清扫后，进入盆腔壁层及脏层的疏松结缔组织间隙内，沿无血管间隙锐性解剖，注意保护下腹下神经以及骶前血管，贴盆腔壁对两侧侧韧带予以切除。前方游离时，沿Denonvillier筋膜前后叶之间位置向前切开行锐性分离。锐性分离后适当牵拉直肠向下分离，直至暴露直肠肛管裂孔。在距肿瘤下缘1～2 cm处使用常州同创医疗器械有限公司生产的TCNQ-M一次性腔内切割吻合器及组件(苏械批准20100109号)分两次离断直肠，闭合远端残端并确认闭合口形成“V”形直角。接着在距瘤体上缘10 cm或以上处切断乙状结肠，于耻骨联合上方2～3 cm顺皮纹走向作一横切口，取出直肠。取出后将29～31 mm吻合口底钉座置入近端结肠，将肠管还纳入腹腔，关闭切口，重新建立气腹、充分扩肛并确认肛口无渗漏，于骶前间隙放置引流。末端回肠造瘘切口位置选择右下腹3～4 cm处，逐层入腹后，使用卵圆钳将距离回盲部位15～20 cm处末端回肠拖至腹壁外，将肠壁与腹壁肌腱膜及皮肤分层间断缝合，纵向切开小肠壁，呈双腔造口便于下次还纳。

对照组行常规吻合，无预防性末端回肠造瘘，其他步骤参照观察组。

1.4观察指标：①记录两组手术耗时、术中出血量、淋巴结清扫数等手术情况相关指标水平。②记录两组尿潴留、肺部感染、吻合口梗阻、吻合口瘘等术后并发症的发生率。③比较两组手术前、手术后5 d的前白蛋白(PA)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)水平。

1.5统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术指标比较：与对照组相比，观察组手术耗时较长，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术中出血量及淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组术后并发症发生率比较：观察组并发症总发生率为2.78%，低于对照组的17.14%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3两组手术前后PA、CRP、WBC水平比较：术前，观察组与对照组间PA、CRP、WBC水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后5 d，观察组PA水平较对照组高，CRP及WBC较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后PA、CRP、WBC水平比较

3 讨论

保肛括约肌腹腔镜手术虽能够控制局部肿瘤复发，但部分患者术后泌尿生殖系统功能出现异常，甚至有患者发生败血症、吻合口瘘等症状[3]。为此，及时采取预防性手术措施对于改善患者预后有重要意义。

本研究结果表明，观察组术后并发症发生率较对照组低，提示于腹腔镜低位直肠癌保肛手术中应用预防性末端回肠造瘘，可减少术后并发症的发生。于术中应用末端回肠造瘘可有效降低肠内压力，避免粪便挤压导致吻合口撕裂的情况，有效预防吻合口瘘的发生[4-5]。同时，于回肠系膜置入套管可保护局部肌肤不受有害物质侵蚀，保障肠屏障完整性，避免患者因肠壁坏死、肠胃功能减退而发生一系列并发症的情况[6]。CRP及WBC均为临床炎性反应存在的辅助诊断指标，PA能够反映机体蛋白质能力缺失程度[7]。本研究结果提示预防性末端回肠造瘘可减轻腹腔镜低位直肠癌保肛手术患者血清炎性反应并改善其营养状况。在此基础上，患者肠道内细菌移位进程得以抑制，其机体蛋白质能力摄入不断增加，进而促使患者营养状况得以改善[8]。本研究结果提示预防性末端回肠造瘘对腹腔镜低位直肠癌保肛手术效果无显著影响，手术耗时较长。此术式并虽需切开部分肠壁，但切开的肠壁能够与皮肤组织达成有效对合，促进组织顺利修复，并未造成额外损伤。

综上所述，对腹腔镜低位直肠癌保肛手术患者采用预防性末端回肠造瘘可减轻机体炎性反应，有利于改善其营养状况，减少不良反应的发生；此术式未对淋巴结清扫效果和术中出血控制情况造成不利影响。与常规吻合方式相比，此术式耗时较长。