神经外科危重症患者压力性溃疡发生风险等级预测模型的管理分析

孙家蓉，刘 啟，万 婷 (南昌大学第一附属医院神经外科，江西 南昌 330006)

压力性溃疡是由剪切力、压力引起皮下软组织或皮肤局部损伤[1]，神经外科患者活动性差，是压力性溃疡的高发人群。压力性溃疡加重了患者的痛苦，还会引发骨感染疾病、败血症、低蛋白血症等并发症，增加治疗难度，延长患者的康复时间。压力性溃疡发生风险等级预测是防范压力性溃疡的有效方法，寻找快捷、灵敏的评估工具是神经外科研究组的热点问题[2]。目前国内外有Norton 量表、Cubbin and Jackson量表、Waterlow量表、蒙罗围术期压力性溃疡风险评估表、Braden量表等10余种压力性溃疡危险评估量表，不同量表的信效度不同，对不同疾病的评估准确率也有所不同[3]。本研究选取危重症患者，就压力性溃疡发生风险等级预测模型及管理方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取神经外科2020年7月～2021年6月收治的120例危重症患者作为研究对象，其中男69例，女51例；年龄24～74岁，平均年龄(47.9±3.1)岁；疾病类型：颅脑损伤30例，脑血管病60例(其中包括脑出血,动脉瘤Hunt-Hess四级)，颅咽管瘤20例，脊髓疾病10例。纳入标准：①患者年龄均>18岁；②入院前无压力性溃疡；③临床资料完整并符合神经外科危重症诊断标准；④本次研究经过本院医学伦理委员会同意。排除标准：①有影响评估效果的皮肤疾病；②精神疾病；③中途退出研究者。

1.2方法：在患者入院48 h内由经过专业培训的2名护理骨干利用Cubbin and Jackson 量表、Norton量表、Waterlow量表、Braden量表对患者进行压力性溃疡发生风险等级预测。根据患者恢复情况如实记录压力性溃疡发生率，并搜集中国知网、维普网、万方数据库等文献库关于压力性溃疡危险因素、管理方法等相关文献，总结神经外科危重症患者发生压力性溃疡的影响因素、管理措施。Cubbin and Jackson量表通过营养状况、年龄、失禁、体重指数(BMI)、移动性、一般皮肤状况、呼吸、神态、卫生、血流动力学状态10个维度评估患者压力性溃疡风险，以26分为临界值，得分越高压力性溃疡发生风险越高。Braden量表通过移动度、感觉、剪切力、潮湿、活动度、营养、摩擦力共6个条目评估患者压力性溃疡风险，以16分为临界值，得分越低压力性溃疡危险程度越低。当评分≤9分是表明极度危险，提醒医生做好应对措施。Waterlow量表通过4项特殊危险因素、控便能力、体形、饮食、BMI、皮肤类型、运动能力、性别、组织营养状态、年龄共10个维度评估压力性溃疡风险，以10分为临界值，评分越高，压力性溃疡程度越严重。Norton量表通过失禁、活动度、身体状况、移动度、精神状态共5个条目评估压力性溃疡发生风险，以16分为临界值，得分越低压力性溃疡程度越严重。

1.3统计学方法：采用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验。受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)对4种量表的预测效度进行评价，Logistic回归分析法对危险因素进行分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1压力性溃疡发生率及风险等级评估结果：120例危重症患者中有21例(17.50%)发生压力性溃疡。AUC值Braden量表>Waterlow量表>Norton量表>Cubbin and Jackson量表。见表1。

表1 压力性溃疡风险等级评估结果(n)

2.2压力性溃疡危险因素的单因素分析：单因素分析显示，61～74岁、有糖尿病、超重、营养不良、意识障碍和体温高的患者压力性溃疡发生率显著高于24～60岁、无糖尿病、无超重、无营养不良、无意识障碍和低温正常者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 压力性溃疡危险因素的单因素分析(n)

2.3压力性溃疡危险因素的Logistic多因素分析：Logistic回归分析法显示，高龄、合并有糖尿病、体温、营养不良、超重、意识障碍是导致神经外科危重症患者发生压力性溃疡的危险因素。见表3。

表3 压力性溃疡危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

神经外科是医院的一个非常重要科室，主要接收外伤引发的颅脑损伤、脑血管疾病患者。神经外科重症患者压力性溃疡发生率高达30%，是压力性溃疡的高发人群。患者病情危急，常伴有意识模糊、代谢障碍、免疫损伤、营养失调、二便失禁等症状，需长期卧床治疗，加之侵入性操作、活动受限就会增加压力性溃疡风险[4]。临床目前进行压力性溃疡的评估量表较多，但是缺乏专门针对神经外科危重症患者的压力性溃疡风险等级预测模型，需临床深入研究。

本研究对临床常用的4种压力性溃疡风险评估量表进行分析发现，Norto量表的评估条目仅有5项，内容过于简易，压力性溃疡患者的BMI、营养状况、年龄等危险因素未纳入评估，缺乏评估的准确性。本文中由表1 可知Norto量表的AUC值仅为0.65，评估效能一般。Cubbin and Jackson量表主要针对危重症患者，将年龄、血流动力学、移动性等危重症患者压力性溃疡危险因素列入量表，但是对神经外科的影响因素较少。Braden量表是国内外应用频率最高的压力评估量表，由美国的Braden和Bergstrom两位博士1987年制订，适用范围最广；其中26例高风险患者中18例预测发生压力性溃疡，预测的准确率较高。由表1可知AUC值达到0.90，信效度高。Waterlow量表的评估项目有10个，内容全面，但因涉及的过程较为繁琐，且部分评估条目并非与压力性溃疡完全密切相关，导致过度预测、过度预防[5]。因此，在进行压力性溃疡风险评估时建议采用两种评估量表同时进行评估，如Braden量表联合Cubbin and Jackson量表或Waterlow量表进行综合评估更准确。

了解神经外科危重症患者压力性溃疡的危险因素，采取有效的防范措施能有效控制压力性溃疡发生率。Logistic回归分析法显示，压力性溃疡的危险因素较多，其中高龄患者免疫功能减退、基础疾病多、自理能力差，皮下组织少、血管弹性差，皮下组织容易缺血缺氧。加之神经外科手术的创伤恢复周期长，长期卧床、二便失禁导致局部皮肤长期出于潮湿、重压下，容易发生压力性溃疡[6]。合并有糖尿病患者对微血管、靶器官有损伤，长期糖代谢紊乱导致血液循环障碍，皮肤抵抗力减弱、感觉迟钝；营养不良、体温高或较低都会增加对脂肪的消耗，增加机体耗氧量，引发急性压力性溃疡。超重患者本身身体承受的压力大，长期受压会导致皮下组织缺氧。容易出汗会导致皮肤潮湿，发生压力性溃疡[7]。意识障碍也是压力性溃疡的危险因素，意识障碍患者无法表达主观意愿，不能自主翻身、运动、大小便会导致皮肤卫生状况差，引发压力性溃疡。对风险评估量表评估显示有压力性溃疡高风险或危险因素患者应针对患者个体情况给予针对性管理措施，定时更换体位，减轻压力[8]。对于不能频繁翻身患者使用凉液垫、水垫等器具延长翻身时间，减少局部潮湿感。病房内温度适宜，开窗通风，为患者提供无菌的治疗环境。对于出汗多、二便失禁、意识障碍患者加强皮肤卫生管理，使用气垫床、粟谷垫、海绵，提高皮肤舒适度。勤换床单被套、衣物，禁用肥皂、酒精擦洗[9]。患者应穿着宽松、透气的棉质衣物，明显潮湿部位的皮肤可使用造口粉保持干燥。结合患者营养状况给予营养支持，多摄入富含锌、维生素、蛋白质类的食物，改善营养状况[10]。卧床时间较长者肠蠕动速度慢，应少食多餐，食物要易于消化富含膳食纤维。鼓励患者适量运动四肢关节，通过按摩、被动运动、间歇充气加压治疗或穿戴弹力袜改善血液循环。

综上所述，神经外科危重症患者的压力性溃疡风险高，不同压力性溃疡风险评估量表信效度有所差异，结合患者的危险因素采用多个量表联合评估可提高风险预测准确率。对高危患者及时采取营养支持、皮肤管理、运动指导、体位管理等管理措施可有效控制压疮发生率及危害，提高患者的生活质量，改善患者的临床预后。