细菌性肺炎和其他肺炎治疗前后炎性指标的变化

刘康宁，唐荣德，李群峰，苏群志，吴靖升 (广州中医药大学附属新会中医院，广东 江门 529100)

自1993年Assicot等[1]第一次提出降钙素原(PCT)可作为新的细菌感染早期炎性反应标志物以来，PCT已被普遍应用于感染性疾病的临床诊断与鉴别诊断。由于医生治疗感染性疾病时需及时、尽早地使用抗生素，而细菌培养及药敏试验需时较长，故不能及时提供使用抗生素的依据。PCT则可以快速地检测出结果，现在已作为细菌感染标志物在临床上广泛应用[2-3]。为了及早为临床治疗各种肺炎提供用药依据，本研究在肺炎诊治中监测了PCT等炎性指标的变化，认为这些指标的检测结果对肺炎早期诊断、指导临床用药有较好的实用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，纳入的病例均来源于2019年1月～2020年12月在本科进行住院治疗的肺炎患者，共86例，按病因进行分组，分为细菌性肺炎和其他肺炎两组。细菌性肺炎组共纳入45例患者，其中男29例，女16例，年龄31～94岁，平均(75.4±14.0)岁；引起肺炎的细菌主要包括革兰阳性菌(如肺炎球菌、葡萄球菌)及革兰阴性菌(铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌)等。其他肺炎组共纳入41例，其中男26例，女15例，年龄29～98岁，平均(74.1±17.5)岁；其病例分为病毒性肺炎19例，支原体肺炎7例，真菌性肺炎5例，吸入性肺炎4例，过敏性肺炎和间质性肺炎各3例。由于这些患者大部分为老年人，故本研究未排除患者合并的其他疾病，但这次诊治以肺炎为主。

1.2炎性反应指标检测

1.2.1检测指标与方法：采用丹麦Radiometer免疫荧光定量系统检测血清PCT(参考范围<0.5 ng/ml)；采用罗氏Cobas8000全自动生化分析仪检测血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP，参考范围0.01～8.20 mg/L)和血清淀粉样蛋白A(SAA，参考范围0.01～10.0 mg/L)；采用Sysmex XS-1000i全自动血细胞分析仪检测白细胞总数[WBC，参考范围(3.5～9.7)×109/L]。检测值高于参考区间上限视为升高(以↑表示)。上述这四项指标在用药治疗前1 d、治疗后各时点于患者空腹抽血检查，监测其变化情况。由于临床上患者治疗时间长短不一，故统一采用治疗前1 d和治疗后第5天的检测数据进行统计分析。

1.2.2PCT测定值的等级划分:本院曾对PCT的检测进行过研究，将PCT测定值分为五个级别[4]，现根据本研究需要，拟将PCT测定值分为四个等级，即正常(<0.50 ng/ml)、轻度升高(0.50～1.99 ng/ml)、中度升高(2.00～10.00 ng/ml)和重度升高(>10.00 ng/ml)。

1.3治疗方法:患者被疑诊为肺炎时，即空腹抽血作炎性指标检测和细菌培养鉴定。然后根据检验结果拟定治疗方案。

1.3.1细菌性肺炎的治疗:按感染的判定标准以PCT≥0.5 ng/ml表示为细菌感染[5]，当患者PCT≥0.5 ng/ml时，即根据肺炎病原体的本地区流行病学资料、患者的年龄大小、是否有基础疾病、是否存在误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间的长短和肺炎的严重程度来制定具体的抗感染方案。并根据其临床症状辅以一些常规治疗。当细菌鉴定结果为某菌种感染时，再根据抗感染药物治疗是否有效及治疗是否覆盖病原体，决定下一步治疗。如果治疗效果有效则继续原方案治疗，如果治疗效果欠佳则根据病原学结果进一步调整抗生素方案。

1.3.2其他肺炎的治疗:当患者PCT≥0.5 ng/ml时，亦采用相应的抗感染方案进行治疗。当确定为某一感染(如病毒)或其他病因时，则针对病因治疗。并根据其临床症状辅以一些常规治疗。

1.4统计学方法:采用SPSS 21.0软件包进行t及χ2检验，等级资料采用Ridit分析。

2 结果

2.1两组治疗前与治疗后炎性指标检测均值比较:①组内：与治疗前比较，两组治疗后的四项炎性指标均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。②组间：两组治疗前比较， hs-CRP和WBC、特别是 PCT在细菌性肺炎组的均值明显高于其他肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，PCT在其他肺炎组的均值比细菌性肺炎组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎性指标检测均值比较

2.2两组治疗前与治疗后炎性指标阳性率比较:与治疗前比较，治疗后细菌性肺炎组PCT、SAA和WBC阳性率均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；其他肺炎组治疗后PCT和SAA阳性率亦明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前细菌性肺炎组患者的PCT、hs-CRP和SAA阳性率达100.0%，其他肺炎患者hs-CRP和SAA阳性率亦达100.0%。治疗前细菌性肺炎组的PCT和WBC阳性率明显高于其他肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后其他肺炎组的PCT阳性率明显低于细菌性肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前与治疗后炎性指标阳性率比较[n(%)]

2.3两组治疗前后PCT变化:细菌性肺炎在治疗前PCT几乎全部患者均重度升高(62.2%)和中度升高(35.6%)，而治疗后则以轻度升高(42.2%)和正常(33.3%)为主、重度升高已无病例；治疗前与治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其他肺炎在治疗前PCT以轻度升高(48.8%)和中度升高(41.5%)为主、无重度升高病例，而治疗后则以正常(65.9%)和轻度升高(31.7%)为主；治疗前与治疗后相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前和治疗后的组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗后PCT变化等级比较[n(%)]

3 讨论

肺炎是指发生在终末气道、肺泡及肺间质的炎性反应，主要是由微生物病原体、理化因素、免疫损伤、过敏及一些药物所引起。按病因分类，肺炎可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体肺炎、肺真菌病及其他病原体所致肺炎等五大类。其中细菌性包括有肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等；病毒性包括有冠状病毒、流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等；非典型病原体如军团菌、衣原体和支原体等；肺真菌病如白念珠菌、隐球菌、曲霉菌、肺孢子菌等；而其他病原体所致肺炎就有立克次体、肺吸虫、弓形虫、肺血吸虫等。肺炎的临床表现主要有寒战与高热、咳嗽与咯痰、胸痛和呼吸困难等。临床上最常见的肺炎是细菌性肺炎，其是呼吸科最常见的感染性疾病之一。肺炎治疗的关键就是抗感染治疗，包括选择可能覆盖病原体抗菌药物的经验性治疗和针对体外试验敏感抗菌药物的病原体治疗。由于细菌学检验具有阳性率低、培养时间长的缺点，使用病因诊断方法在临床上治疗肺炎较为困难，目前肺炎的分类多按获得环境分成社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两大类，主要基于病原体流行病学调查的资料，有利于指导经验性治疗[6]。因此根据肺炎病因，是否要抗感染，怎样抗感染，用药依据是什么，是临床专科医生经常面临的课题。

在病理状态下，血清PCT主要是由炎性细胞因子、细菌毒素等刺激多个器官和组织如肝、肺的巨噬细胞和单核细胞产生。因此在细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断中，PCT可具有重要的价值[7]。PCT的检测可以指导医生在临床上如何更好地使用抗生素，如Soni等[8]研究了血清PCT在指导抗生素使用方面的价值，在PCT指导下应用抗生素治疗成人呼吸道感染患者能降低使用时间达2.35 d。CRP属于人类急性反应蛋白，不具有特异性，被大部分医院选作常规的检测项目，为很多疾病的诊断提供了重要辅助依据[9]。SAA和hs-CRP相仿，是一个更加灵敏的炎性反应标志物，在轻微的细菌感染及某些病毒感染中，SAA值的升高均比hs-CRP早，且升高速度更快、升高幅度更大，因此SAA作为炎性反应标志物的评估价值高于hs-CRP[10]。另外，hs-CRP虽然是细菌感染性疾病早期诊断的指标，但对病毒性感染的检出率较低[11]。而周娲等[12]指出SAA在病毒和细菌感染的早期都会显著增高。WBC主要功能是防御外来的感染，其数值的变化会受到多种因素的影响，对于细菌感染和非细菌感染的鉴别诊断意义不大，必须联合其他炎性反应标志物，在临床工作中才能指导抗菌药物的使用[13]。

说明这4项炎性指标在各种肺炎中均可能升高，但在细菌性肺炎中PCT升高更明显，表明PCT作为鉴别细菌性感染与其他感染的标志物更具有临床应用意义[14]。

治疗后，其他肺炎的PCT均值相比细菌性肺炎组明显降低，PCT阳性率亦明显低于细菌性肺炎，这是治疗前细菌性肺炎患者PCT以中重度升高为主，而其他肺炎患者PCT以轻中度升高为主所致。细菌性肺炎治疗后PCT以轻度升高和正常为主、已无重度升高病例，而其他肺炎治疗后PCT则以正常和轻度升高为主，提示两组肺炎与治疗前比较均有明显的好转。

综上所述，PCT作为鉴别细菌性肺炎和其他肺炎的特异性标志物具有重要的临床应用意义，PCT与hs-CRP、SAA和WBC在治疗前、治疗后联合检测的结果，可作为肺炎早期诊断、合理用药和治疗监测的客观依据。