气管导管套囊的应用及存在的问题

李 群，陈治军

(桂林医学院，广西 桂林 541004)

气管插管是全身麻醉的重要辅助通气措施，气管导管套囊可以密闭呼吸道，固定导管位置，避免口腔分泌物和胃内容物误入气管，从而起到封闭下通气道以及减少肺部并发症的作用。而套囊压力是使用过程中重要的影响因素，如果套囊内压力管理不当，将会导致气管黏膜局部缺血、出血、坏死，并可能出现反流误吸性肺炎和气管食管瘘等严重并发症[1-2]。本文就气管导管套囊类型、套囊充气方式及压力测量、套囊内压力影响因素及并发症、预防和处理措施相关问题进行综述。

1 气管导管套囊的类型

大多数气管内插管时常规使用带套囊的气管导管，依据套囊内压的大小可分为高压低容积套囊、低压高容积套囊、等压气囊[3]。

高压低容积套囊具有低容量和低顺应性的特点，套囊充气后，套囊与气管壁的接触面积小，局部管壁黏膜承受的压力有时可达50～100 mmHg，远远超过气管黏膜毛细血管灌注压(正常为25～35 mmHg)，这可能导致气管黏膜缺血、出血以及溃疡形成，最终导致气管扩张、塌陷、气管壁坏死、气管狭窄，有些患者可出现气管-食管瘘，因此，目前临床已经基本不用高压低容积套囊。

低压高容积套囊有较高容量和较高顺应性的特点，在正确的充气方式下，套囊呈均匀性椭圆形膨胀外形，气管壁受压范围较广，套囊内压力较低，气管黏膜毛细血管血流受压较轻。值得注意的是，气囊内压力应在25～30 cmH2O[4]，气囊内压力过大会导致气管黏膜损伤、喉返神经麻痹引起的声带功能障碍和咽喉痛。因此，推荐使用测压计监测气囊内压力。当复合N2O进行麻醉时，手术全程应定时测量气囊内压力，因为N2O会弥散入气囊内造成压力升高。低压高容积套囊是目前普遍通用的套囊。

等压气囊的囊内压力等于大气压，当气囊口打开后，它能随外界大气压力而自动充盈，并能按照导管与气管壁的间隙来自动调节气囊的充盈度，故对气管壁的压迫损伤较小[5]。

2 套囊充气方式及压力测量

理论上套囊充气量应适中，合理的充气量应该是既能控制囊内压不超过30 cmH2O，这能保证完全防漏和防误吸的效果。套囊内的充气量不宜固定不变，临床上应以在缓慢不间断充气，直至挤压麻醉机贮气囊时喉部刚刚听不到漏气声为止。充气方式有4种[3-4，6-7]。①触摸法充气，即指压法充气：用注射器从气囊外接的压力指示小气囊进行充气，麻醉医生凭借手指感觉小气囊内压力，判断套囊内的压力，以气囊的软硬程度与正常人鼻尖相似为宜[8]。触摸法充气依赖于麻醉医生的手感及经验，有研究结果表明，不用的囊壁张力可影响触摸手感和判断，即使经验丰富的麻醉医生也不能做到百分百精确[9-10]。②最小漏气技术充气，即最小封闭压力法：将听诊器置于患者的甲状软骨下或者气管处监听气体泄漏情况，向套囊内注气，直至听不到漏气声为止，后抽出0.5ml气体，闻少量漏气声后再缓慢充气直到漏气声消失，或者当听不到漏气声时完全抽空气体，再以每次0.5～1ml开始重新注入气体直到吸气时听不到漏气声为止[8，11]。最小漏气技术充气法明显比触摸法繁琐，操作时间较长，临床实际工作中较少应用。③测压表充气：气囊接口连接PORTEX专用套囊测压表上的充放气装置，使用注射器向套囊充放气，调整套囊压力至25～30 cmH2O即可，多项临床研究对比，这种方法可以精确监测气囊压力，其有效减少黏膜的损伤和误吸的发生率[8，10-11]。④麻醉机手控通气系统充气：将改良螺纹管末端(小儿气管导管ID3.0型号的接头连接人工鼻)连接三通接口，再对准气管导管充气端口，利用手控通气系统中的限压阀将APL调整至30 cmH2O，这是一种改良后的新充气方法，通过麻醉机手控通气系统为气管套囊充气提供准确的压力保证，与触摸判断法相比，平均气囊内压力降低，呼吸潮气量差值未见明显差异，在手术人工气腹下未出现漏气[12]。

用专用压力计测定套囊压力，这虽然可提供客观的数据，但套囊压力值受患者的体位、气管导管的位置、气腹，以及气道压和胸腔内压力的影响。理论上套囊压力测量法是比较客观的技术，但在常规测量中，间断监测气管插管袖套压力是造成气管插管压力损失的主要原因。总压力损失包括从袖带到压力表的压力泄漏，以及在每次测试期间连接和断开压力表和指示袖带时的压力泄漏。当袖带内的压力增加时，会造成更多的压力损失。在临床实践中，这可能增加肺部吸入和呼吸机相关性肺炎的风险[13-14]。有必要进一步研究手持式压力计的替代品，如自动连续袖带压力监测仪，它使用基于声门下二氧化碳浓度测量的自动袖带压力控制，其中有一个额外的管腔用来监测声门下的二氧化碳水平，结果是使用随时间变化的二氧化碳渗漏曲线下面积(AUC)量化套囊周围的渗漏[15]。

3 套囊内压力影响因素

影响套囊内压力的因素有很多，总结起来可以分为三类：患者自身因素、医生因素以及围手术期影响因素。①患者自身因素：有研究结果表明，BMI≥27 kg/m2是套囊压力异常的危险因素。另外，肥胖也是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)的独立危险因素[16]，肥胖会导致肺呼气末容积下降，咽腔气道的塌陷性显著增加，从而导致上气道阻力增加。也有相关研究证实了BMI与气道峰压和气道阻力呈正相关[17]。气道峰压和阻力的增加，在置入相同型号气管导管时，套囊受到的压力可能会高，发生高套囊压力的可能性更大。 另外，有研究证实吸烟、哮喘及慢性支气管炎都会增加呼吸道阻力，降低肺动态顺应性，从而影响气管导管套囊压力[18]。②麻醉医生因素：临床工作中，麻醉医师一般是根据经验来判断套囊压力的大小。低的套囊压力会造成漏气，一般可以通过参数和漏气声来发现，但是高的套囊压力在临床上不容易被发现。研究发现，如果用触摸套囊的方法来判断套囊压力，在给全麻手术患者气管导管充气后，约1/4的患者套囊压力在20～30 cmH2O，1/4的患者套囊压力在20 cmH2O以下，3/10的患者在30 cmH2O以上，2/10患者在40 cmH2O以上[19]。由于低年资麻醉医生对气管导管套囊压力相关知识了解较少，加上经验不足，而致过多或过少的气体注入套囊，造成套囊压力达不到正常范围值。一项针对麻醉医生的研究结果表明[20]，随着麻醉医生工作年限的延长和经验的增加，导管套囊过度充气的情况少有发生。而另一项研究结果表明[21]，高职称和高年资医师人群对套囊压力的理解度较高，为套囊充气时可控制在正常值范围内。③围手术期影响因素：一是体位，国外一项专门针对体位改变对套囊压力影响的研究表明[22]，当体位由半仰卧位变换为侧卧位时，4/5的患者的套囊压力有升高，少部分患者在改变体位时套囊压力下降。来自骨科的研究发现[23]，行腰椎手术的患者，从仰卧位到俯卧位，约9/10的患者气管导管的位置发生了变化。其中，约一半的患者导管的位置移动≥10 mm，接近9/10的患者套囊压力发生了变化。二是胃管，有研究发现，在为接受心脏手术的患者插入食道经食道超声心动图(TEE)的探头时，可能会增加气管导管套囊压力[24]。三是麻醉及手术操作，临床已经证实，在用N2O手术的麻醉中，随着手术时间的延长，气管导管套囊内气体会增多，套囊压力会增加。颈椎前路椎间盘切除术的患者术中应用颈椎牵引器可以使气管导管套囊压力升高，气道峰压也升高[25]。在妇科腹腔镜手术中，气腹也会影响气管导管套囊压力[26]。研究发现[27]气管插管全身麻醉下行腹腔镜手术或开腹手术的妇科患者，腔镜手术套囊压力和气道峰压在各个时间点明显增加，而开腹手术患者气管插管后，各个时间点气管导管套囊压力和气道峰压没有明显变化，与开腹手术患者相比，腔镜手术患者术后咽喉疼痛评分也明显增高。

4 套囊的影响及并发症

临床实践过程中发现，带套囊的气管导管，充气或者压力不足都有可能会导致通气不足，甚至会反流误吸，过大的容量或压力会导致气管黏膜壁的缺血和损伤。气管导管套囊对黏膜的压力及气管黏膜灌注压之间的比例关系，是气管导管套囊压迫气管黏膜上皮损伤的主要决定因素，压迫时间也与黏膜损伤有关。有研究指出[28]，当气管导管套囊压力超过30 cmH2O时，气管黏膜血流开始减少，达到40.8 cmH2O时黏膜血流明显减少，呈现苍白色，而达到68 cmH2O时，15 min内则可造成黏膜损伤、部分基膜剥离。Somri等[29]研究结果也表明套囊压力与气管黏膜损伤成正比。套囊压力过高可影响气管黏膜的血供，引起局部气管黏膜及黏膜下组织缺血性损伤，甚至诱发溃疡、出血及坏死，严重者可出现气管食管瘘[30-33]。

5 并发症的预防和处理措施

理想的气管导管套囊压，应该是既能确保良好通气效果的同时对气管黏膜损伤最小。目前所用的套囊多为高容低压套囊，也是目前较理想的套囊类型。临床常用的充气技术则是手捏气囊感觉法，这必然会产生高压力的套囊压力，进而引起咽痛、黏膜损伤等呼吸道并发症。在没有检测压力的情况下，麻醉医生的手感和经验发挥重要的作用，相应的处理措施对患者预后起到重要作用。

在预防机械通气相关性肺炎方面，研究[34]发现改变套囊的材质可以有效地减少术后早期肺炎的发生率。在胸科手术患者中使用聚氨酯材料的套囊与使用聚氯乙烯材料的套囊相比，术后早期肺炎的发生率明显下降。在使用N2O维持麻醉时，与填充空气相比，向套囊内填充碱化利多卡因能够防止高套囊内压力的出现， 因此，使用碱化利多卡因填充套囊似乎比空气填充套囊更加安全[35]。Farre等[36]用玻璃缸式空气泵持续控制套囊压力，无论气管导管如何变化，该程序都能够保持恒定的气管导管套囊压力。自动连续袖带压力监测仪是另一种简便、客观、直接的套囊压力测量技术，值得大力推广。上述研究结果均表明测量套囊压力的必要性，以及术中即时调整套囊压力对降低术后插管引起的相应并发症的有效性。