APP下载

阴囊坏疽12例临床分析*

2022-07-08韩友峰徐志鹏高庆强徐春璐戴玉田

中国男科学杂志 2022年2期
关键词:坏疽革兰阴囊

韩友峰 宋 涛 余 文 徐志鹏 陈 海 高庆强 徐 杨 徐春璐 王 京 王 彬 戴玉田

南京大学医学院附属鼓楼医院男科(江苏南京 210008)

阴囊坏疽是主要发生在阴囊部位的急性进展性感染性疾病,本质是由多种致病菌协同作用所致的I型坏死性筋膜炎,又称为阴囊爆发性坏死性筋膜炎,该病最早于1883年由Fournier报道,故又称Fournier坏疽[1]。阴囊坏疽临床罕见,病死率可达17%~22%[2,3],最常见的死亡原因是脓毒症和多器官衰竭[4]。阴囊坏疽病情进展快、死亡率高,而发病率低,导致很多临床医生处置经验不足。我院自2018年2月至2021年5月共收治12例阴囊坏疽患者,现回顾性分析其临床特点和诊疗方法,以提升诊治水平。

资料与方法

一、临床资料

本组患者年龄48~87岁,平均年龄(66.67±11.99)岁,基础疾病主要为2型糖尿病(9/12)、高血压病(6/12)和肾功能不全(2/12)。病因依次为肛周感染(4/12)、会阴部感染(3/12)、外伤致阴囊皮肤破损(2/12)、乙状直肠肿瘤(1/12),不明原因(2/12)。症状主要为阴囊及病变蔓延区域的肿痛,伴发热(4/12),伴晕厥(1/12)。体征主要为阴囊红肿,阴囊皮肤发亮、皮温高、有捻发感,局部皮肤发黑,部分病例出现破溃、流脓伴恶臭,3例病变范围超出骨盆区域。

二、阴囊坏疽严重程度指数

采用阴囊坏疽严重程度指数Fournier′s Gangrene Severity Index,FGSI和Uludang Fournier′s Gangrene Severity Index,UFGSI评分,本组FGSI评分 (4.58±3.26),UFGSI评分(7.92±4.81)。1例FGSI评分≥9分,术后转入ICU;4例UFGSI评分≥9分,其中3例术后转入ICU,2例发生感染性休克。

三、影像学表现

本组患者均行影像学评估,主要手段为彩超和/或CT,除了炎症表现外,58.3%的患者通过彩超和/或CT发现皮下气体(7/12)。

四、细菌培养

本组2例患者培养阴性,10例患者中共培养出19株病原菌,革兰阴性(G-)杆菌13株,大肠埃希菌(7/19)最多见;革兰阳性(G+)球菌4株,咽峡炎链球菌(2/19)最多见;迟缓埃格特菌1株,临床较为少见,属于专性厌氧的革兰阳性(G+)杆菌;真菌1株。其中58.3%的病例培养出2种及以上致病菌(7/12)。

五、治疗方法

本组12例患者,入院后均急诊行清创手术,从入院至手术平均等待时间(4.75±1.47)h,术中彻底切除坏死组织,充分敞开脓腔,2例因一侧睾丸坏死切除睾丸。积极手术的同时给予抗感染及全身支持治疗。

诊疗过程中,病变超出男性生殖系统范围时,由普外科配合处理。4例术后转入ICU监护治疗。内分泌科指导糖尿病患者降糖方案,感染科指导抗生素的合理应用,烧伤整形科为阴囊创面修复提供建议。

结 果

本组12例患者经治疗后均好转。诊治过程中,4例术后转入ICU,其中2例发生感染性休克。阴囊创面的处理:2例通过封闭式负压引流技术(VAC)+游离皮肤移植治愈;10例出院时阴囊创面未完全愈合,其中7例出院后通过门诊换药自行愈合,2例二期缝合,1例行游离皮肤移植,均愈合良好。

表1 12例患者临床特征

讨 论

1883年,Fournier首次报道阴囊坏疽,当时认为该病好发于年轻男性,且无明显病因,又称特发性阴囊坏疽[1]。随着认识的不断深入,如今我们普遍认为,该病在老年人中更为常见,且大部分都能找到病因[2,3],这与本组病例特征一致。本组仅2例为特发性,75%病例均由肛周、会阴部、阴囊皮肤的感染所致,另有1例较为少见,因乙状直肠肿瘤侵犯左侧腹股沟区致穿孔,与阴囊形成内瘘,继发感染。

FGSI评分纳入体温、心率、呼吸、血钠、血钾、血肌酐、红细胞比容、白细胞数和碳酸氢根离子这9个指标,是用于评估阴囊坏疽严重程度的常用评分系统[5]。在此基础上,基于更全面的临床数据,UFGSI评分追加了年龄和病变蔓延范围的评价[6]。本组病例无死亡病例,术后进入ICU监护的4例患者中,1例FGSI和UFGSI评分均大于9分,2例仅UFGSI大于9分,1例两项评分均小于9分,尽管对于阴囊坏疽严重程度的准确评估十分困难,且两个评估系统实际使用较为繁琐,但它们对于疾病的转归还是提供了重要的参考价值。

糖尿病是阴囊坏疽患者最常见的基础疾病,本组病例中75%的病例合并2型糖尿病(9/12)。Yilmazlar等[6]设计UFGSI时分析了80例患者,其中24例没有基础疾病,其余56例中58%合并2型糖尿病,最为常见,而在幸存者和死亡病例中,糖尿病的发病率并没有差异,因此未将糖尿病纳入UFGSI评估系统中。而最新的一项纳入1990例患者的荟萃分析显示,增加死亡风险的基础疾病中排名第一位就是糖尿病[4]。可见糖尿病对疾病转归的影响并不能被忽视,且在疾病的诊治过程中,维持血糖的平稳显然是非常重要的。

本组病例中,58.3%影像学发现皮下气体(7/12)。通常致病菌在有限空间内代谢产生气体,致阴囊皮肤肿胀发亮伴捻发感,影像学可发现皮下气体。但在疾病早期或阴囊皮肤坏死破溃后,这些表现可能并不明显,而皮下气体的存在往往提示疾病正处于进展期,较为危重,本组所有FGSI或UFGSI评分大于9分的病例,均通过彩超和/或CT发现皮下气体。目前认为,彩超或CT发现皮下气体,对于阴囊坏疽的诊断大有帮助[7],其中CT还是评估感染蔓延范围的重要手段,可以为外科清创提供重要参考,熟悉阴囊坏疽的影像学表现有利于早期的诊断及对预后的准确评估[8]。

本组病例中最常见的病原体是大肠埃希菌,这与最新的一项多中心、回顾性队列研究结果一致[9]。阴囊坏疽是由需氧菌、厌氧菌所致的混合感染,细菌繁殖过程中产生的各种毒素和大量气体,一方面使炎症沿阴囊肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜快速蔓延,另一方面引起局部血栓形成,造成皮肤与皮下组织坏死。本组4例转入ICU的患者,均培养出2种及以上的致病菌。最新的研究表明,培养出病原体的数量还与炎症指标和住院时间呈正相关,是判断病情及预后的重要线索[9]。

阴囊坏疽的治疗有三个要点:①早期外科清创;②抗感染;③全身支持治疗。本组病例均在入院后8h内进行外科清创,给予覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌的抗感染方案,以及全身支持治疗,未出现死亡病例。此外,高压氧疗和封闭负压引流(VAC)也是阴囊坏疽治疗中可以使用的技术。最新的一项系统综述分析了376例阴囊坏疽患者,发现高压氧疗组死亡率(16.6%)低于非高压氧疗组(25.9%),认为高压氧疗可以成为有效的辅助治疗手段[10]。国内朱通等[11]报道4例应用封闭式负压引流技术治疗阴囊坏疽的案例,临床效果满意。国外一项多中心、回顾性队列研究分析了92例阴囊坏疽患者,发现对于病变范围超出阴囊、阴茎、会阴部和肛周的患者,封闭负压引流技术可以提高患者第10周伤口闭合率,而对于病变局限于以上范围的患者,优势并不明显[12]。本组患者未使用高压氧疗,2例患者通过封闭式负压引流技术治疗,效果满意。除了促进创面的愈合,VAC消除了住院期间因裸露创面给患者带来的生活不便,也明显减轻了医护的工作压力,但在使用该技术时,其较为昂贵的价格也是需要考虑的。

最后,阴囊坏疽的诊治离不开多学科的广泛参与。本组患者诊疗过程中,有普外科、重症医学科、内分泌科、感染科、烧伤整形科等多个学科参与其中。作为男科最为危重的疾病之一,根据每个患者的具体情况,让更多的学科共同参与疾病管理,在各个方面寻求最优的临床解决方案,是最有利于患者的选择,男科医生也能从多学科的密切交流中,获得自身诊疗水平的进一步提高。

猜你喜欢

坏疽革兰阴囊
利奈唑胺治疗革兰阳性球菌重症感染患者的临床疗效和安全性
阴股沟岛状皮瓣修复阴囊皮肤软组织缺损
利奈唑胺治疗革兰阳性菌重症感染新生儿的血药浓度监测与疗效评价
什么是革兰阴性杆菌
探讨中西医结合治疗糖尿病足坏疽合并下肢神经病变的效果观察
路艺主任医师糖尿病足治验
中西医结合治疗糖尿病足坏疽合并下肢神经病变的效果观察
阴囊坠胀会是什么疾病
阴囊瘙痒不可小觑
阴囊潮湿是怎么回事?