阴囊坏疽12例临床分析*

韩友峰 宋 涛 余 文 徐志鹏 陈 海 高庆强 徐 杨 徐春璐 王 京 王 彬 戴玉田

南京大学医学院附属鼓楼医院男科（江苏南京 210008）

阴囊坏疽是主要发生在阴囊部位的急性进展性感染性疾病，本质是由多种致病菌协同作用所致的I型坏死性筋膜炎，又称为阴囊爆发性坏死性筋膜炎，该病最早于1883年由Fournier报道，故又称Fournier坏疽[1]。阴囊坏疽临床罕见，病死率可达17%～22%[2，3]，最常见的死亡原因是脓毒症和多器官衰竭[4]。阴囊坏疽病情进展快、死亡率高，而发病率低，导致很多临床医生处置经验不足。我院自2018年2月至2021年5月共收治12例阴囊坏疽患者，现回顾性分析其临床特点和诊疗方法，以提升诊治水平。

资料与方法

一、临床资料

本组患者年龄48～87岁，平均年龄（66.67±11.99）岁，基础疾病主要为2型糖尿病（9/12）、高血压病（6/12）和肾功能不全（2/12）。病因依次为肛周感染（4/12）、会阴部感染（3/12）、外伤致阴囊皮肤破损（2/12）、乙状直肠肿瘤（1/12），不明原因（2/12）。症状主要为阴囊及病变蔓延区域的肿痛，伴发热（4/12），伴晕厥（1/12）。体征主要为阴囊红肿，阴囊皮肤发亮、皮温高、有捻发感，局部皮肤发黑，部分病例出现破溃、流脓伴恶臭，3例病变范围超出骨盆区域。

二、阴囊坏疽严重程度指数

采用阴囊坏疽严重程度指数Fournier′s Gangrene Severity Index，FGSI和Uludang Fournier′s Gangrene Severity Index，UFGSI评分，本组FGSI评分 （4.58±3.26），UFGSI评分（7.92±4.81）。1例FGSI评分≥9分，术后转入ICU；4例UFGSI评分≥9分，其中3例术后转入ICU，2例发生感染性休克。

三、影像学表现

本组患者均行影像学评估，主要手段为彩超和/或CT，除了炎症表现外，58.3%的患者通过彩超和/或CT发现皮下气体（7/12）。

四、细菌培养

本组2例患者培养阴性，10例患者中共培养出19株病原菌，革兰阴性（G-）杆菌13株，大肠埃希菌（7/19）最多见；革兰阳性（G+）球菌4株，咽峡炎链球菌（2/19）最多见；迟缓埃格特菌1株，临床较为少见，属于专性厌氧的革兰阳性（G+）杆菌；真菌1株。其中58.3%的病例培养出2种及以上致病菌（7/12）。

五、治疗方法

本组12例患者，入院后均急诊行清创手术，从入院至手术平均等待时间（4.75±1.47）h，术中彻底切除坏死组织，充分敞开脓腔，2例因一侧睾丸坏死切除睾丸。积极手术的同时给予抗感染及全身支持治疗。

诊疗过程中，病变超出男性生殖系统范围时，由普外科配合处理。4例术后转入ICU监护治疗。内分泌科指导糖尿病患者降糖方案，感染科指导抗生素的合理应用，烧伤整形科为阴囊创面修复提供建议。

结 果

本组12例患者经治疗后均好转。诊治过程中，4例术后转入ICU，其中2例发生感染性休克。阴囊创面的处理：2例通过封闭式负压引流技术（VAC）+游离皮肤移植治愈；10例出院时阴囊创面未完全愈合，其中7例出院后通过门诊换药自行愈合，2例二期缝合，1例行游离皮肤移植，均愈合良好。

表1 12例患者临床特征

讨 论

1883年，Fournier首次报道阴囊坏疽，当时认为该病好发于年轻男性，且无明显病因，又称特发性阴囊坏疽[1]。随着认识的不断深入，如今我们普遍认为，该病在老年人中更为常见，且大部分都能找到病因[2,3]，这与本组病例特征一致。本组仅2例为特发性，75%病例均由肛周、会阴部、阴囊皮肤的感染所致，另有1例较为少见，因乙状直肠肿瘤侵犯左侧腹股沟区致穿孔，与阴囊形成内瘘，继发感染。

FGSI评分纳入体温、心率、呼吸、血钠、血钾、血肌酐、红细胞比容、白细胞数和碳酸氢根离子这9个指标，是用于评估阴囊坏疽严重程度的常用评分系统[5]。在此基础上，基于更全面的临床数据，UFGSI评分追加了年龄和病变蔓延范围的评价[6]。本组病例无死亡病例，术后进入ICU监护的4例患者中，1例FGSI和UFGSI评分均大于9分，2例仅UFGSI大于9分，1例两项评分均小于9分，尽管对于阴囊坏疽严重程度的准确评估十分困难，且两个评估系统实际使用较为繁琐，但它们对于疾病的转归还是提供了重要的参考价值。

糖尿病是阴囊坏疽患者最常见的基础疾病，本组病例中75%的病例合并2型糖尿病（9/12）。Yilmazlar等[6]设计UFGSI时分析了80例患者，其中24例没有基础疾病，其余56例中58%合并2型糖尿病，最为常见，而在幸存者和死亡病例中，糖尿病的发病率并没有差异，因此未将糖尿病纳入UFGSI评估系统中。而最新的一项纳入1990例患者的荟萃分析显示，增加死亡风险的基础疾病中排名第一位就是糖尿病[4]。可见糖尿病对疾病转归的影响并不能被忽视，且在疾病的诊治过程中，维持血糖的平稳显然是非常重要的。

本组病例中，58.3%影像学发现皮下气体（7/12）。通常致病菌在有限空间内代谢产生气体，致阴囊皮肤肿胀发亮伴捻发感，影像学可发现皮下气体。但在疾病早期或阴囊皮肤坏死破溃后，这些表现可能并不明显，而皮下气体的存在往往提示疾病正处于进展期，较为危重，本组所有FGSI或UFGSI评分大于9分的病例，均通过彩超和/或CT发现皮下气体。目前认为，彩超或CT发现皮下气体，对于阴囊坏疽的诊断大有帮助[7]，其中CT还是评估感染蔓延范围的重要手段，可以为外科清创提供重要参考，熟悉阴囊坏疽的影像学表现有利于早期的诊断及对预后的准确评估[8]。

本组病例中最常见的病原体是大肠埃希菌，这与最新的一项多中心、回顾性队列研究结果一致[9]。阴囊坏疽是由需氧菌、厌氧菌所致的混合感染，细菌繁殖过程中产生的各种毒素和大量气体，一方面使炎症沿阴囊肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜快速蔓延，另一方面引起局部血栓形成，造成皮肤与皮下组织坏死。本组4例转入ICU的患者，均培养出2种及以上的致病菌。最新的研究表明，培养出病原体的数量还与炎症指标和住院时间呈正相关，是判断病情及预后的重要线索[9]。

阴囊坏疽的治疗有三个要点：①早期外科清创；②抗感染；③全身支持治疗。本组病例均在入院后8h内进行外科清创，给予覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌的抗感染方案，以及全身支持治疗，未出现死亡病例。此外，高压氧疗和封闭负压引流（VAC）也是阴囊坏疽治疗中可以使用的技术。最新的一项系统综述分析了376例阴囊坏疽患者，发现高压氧疗组死亡率（16.6%）低于非高压氧疗组（25.9%），认为高压氧疗可以成为有效的辅助治疗手段[10]。国内朱通等[11]报道4例应用封闭式负压引流技术治疗阴囊坏疽的案例，临床效果满意。国外一项多中心、回顾性队列研究分析了92例阴囊坏疽患者，发现对于病变范围超出阴囊、阴茎、会阴部和肛周的患者，封闭负压引流技术可以提高患者第10周伤口闭合率，而对于病变局限于以上范围的患者，优势并不明显[12]。本组患者未使用高压氧疗，2例患者通过封闭式负压引流技术治疗，效果满意。除了促进创面的愈合，VAC消除了住院期间因裸露创面给患者带来的生活不便，也明显减轻了医护的工作压力，但在使用该技术时，其较为昂贵的价格也是需要考虑的。

最后，阴囊坏疽的诊治离不开多学科的广泛参与。本组患者诊疗过程中，有普外科、重症医学科、内分泌科、感染科、烧伤整形科等多个学科参与其中。作为男科最为危重的疾病之一，根据每个患者的具体情况，让更多的学科共同参与疾病管理，在各个方面寻求最优的临床解决方案，是最有利于患者的选择，男科医生也能从多学科的密切交流中，获得自身诊疗水平的进一步提高。