胸部CT对结缔组织病相关性肺动脉高压的诊断价值

许万阳，王磊

(郑州大学第一附属医院 呼吸内科，河南 郑州 450052)

肺动脉高压(pulmonary artery hypertension，PAH)是结缔组织病(connective tissue disease，CTD)的严重并发症，CTD相关性PAH(CTD-PAH)也是除特发性PAH外的最常见类型。根据发病机制将CTD-PAH分为5种类型，其中PAH主要由肺小动脉本身病变引起肺动脉阻力增加、肺动脉压升高，导致右心后负荷增加、右心衰竭甚至死亡[1-2]。欧美地区流行病学研究报告显示，CTD-PAH最常见类型的病因是系统性硬化(systemic sclerosis，SSc)，而且是SSc患者死亡的主要原因，提示不良预后[3]，其次是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)及混合性CTD(mixed CTD，MCTD)[4]。国内报告指出SLE相关性PAH(SLE-PAH)是我国CTD-PAH的最常见类型[5]。早期诊断CTD-PAH对延缓病情进展及改善预后具有重要意义。静息状态下肺动脉压力大于25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为PAH。诊断PAH的金标准是右心导管[6]，然而其有创性及价格昂贵的特点限制了在临床的应用。临床上通常使用超声心动图评估肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)，作为诊断PAH的依据，超声检查报告准确性受操作者的影响较大[7]。国内外文献报道肺动脉直径(diameter of pulmonary artery，dPA)、dPA与主动脉直径(diameter of aorta，dA)比值(rPA)与PAH具有轻度到高度不等的相关性[8-9]。然而本研究样本较小，不能覆盖不同类型和不同程度的PAH。本研究探讨dPA、rPA对CTD-PAH的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2018年3月至2021年12月与郑州大学第一附属医院住院经超声心动图诊断为CTD-PAH的患者119例(PAH组)，其中83例SLE-PAH，28例MCTD相关性PAH(MCTD-PAH)，8例SSc相关性PAH(SSc-PAH)。同时收集76例经超声心动图测定PASP正常的SLE、MTCD、SSc患者，设定为对照组。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①符合中华医学会制定的SLE、MCTD、SSc的诊断标准；②超声心动图根据三尖瓣反流估测PASP≥35 mmHg。(2)排除标准：急性肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病史、左心功能不全、恶性肿瘤、高血压史。

1.3 收集资料年龄、性别、身高、体质量、血常规、肝肾功能、炎症指标[红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、C3]水平、N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、ANA滴度超声心动图报告，以及肺动脉和主动脉的直径和比值。采用超声心动图测定PASP。根据超声心动图报告将PAH分为正常(PASP<35 mmHg)、轻度(PASP为35～<50 mmHg)、中度(PASP为50～<70 mmHg)、重度(≥70 mmHg)。选取胸部CT纵隔窗，调整窗宽、窗位使血管边缘显示清晰。于肺动脉分叉近端3 cm范围内选择最宽处测量dPA。于同一平面互相垂直处测量2次dA，取平均值。

2 结果

2.1 PAH组与对照组临床资料比较两组PASP、dPA、rPA、NT-proBNP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、体质量指数、CTD类型、dA、CRP、ESR、C3、ANA滴度、谷丙转氨酶、肾小球滤过率、蛋白尿、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PAH组与对照组临床资料比较

2.2 CTD合并PAH的影响因素以单因素分析中差异有统计学有意义的指标(dPA、rPA、NT-proBNP)作为自变量，对自变量进行共线性检验，VIF<10。根据NT-proBNP的临床意义，取界值300 ng·L-1。以CTD患者是否合并PAH为因变量(CTD-PAH=1，CTD未合并PAH=0)进行二元logistic回归分析。logistic回归结果显示，rPA升高、dPA增大、NT-proBNP>300 ng·L-1是CTD患者合并PAH的高危因素(P<0.05)。见表2。

2.3 SLE-PAH组、MCTD-PAH组及SSc-PAH组rPA、dPA比较3组rPA、dPA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 CTD合并PAH的影响因素

表3 合并不同CTD的PAH患者 rPA、dPA比较

2.4 不同程度PAH组rPA、dPA比较对照组、轻度组、中度组和重度组rPA、dPA比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，轻度组、中度组、重度组rPA值均较高，dPA较大(P<0.05)。轻度组、中度组、重度组rPA值组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重度组dPA大于轻度组(P<0.05)。见表4。

表4 合并不同程度PAH的CTD患者的rPA、dPA比较

2.5 dPA、rPA预测CTD合并PAH的灵敏度及特异度将多因素相关分析中具有意义的dPA、rPA及NT-proBNP进行ROC曲线分析。rPA预测PAH的曲线下面积为0.877(0.826～0.928，P<0.001)。根据约登指数取界值rPA>1.0，诊断PAH的敏感度、特异度分别为85%、75%。dPA预测PAH的曲线下面积为0.886(0.841～0.932，P<0.001)，根据约登指数取界值dPA>32.4 mm，诊断PAH的灵敏度及特异度分别是74%、90%。NT-proBNP预测PAH的曲线下面积为0.787(0.711～0.863，P<0.001)，根据约登指数取界值NT-proBNP>298.50 ng·L-1，诊断PAH的灵敏度及特异度分别是82%、66%。见图1。

图1 dPA、rPA预测CTD合并PAH的ROC曲线

3 讨论

PAH是肺血管阻力逐渐增加的慢性进行性疾病。PAH患者中位生存期为2.8 a，与特发性PAH相比较，CTD-PAH的生存期更短[10]。因此，早期发现CTD-PAH对延缓病情进展和改善预后具有重要意义。

在本研究中，通过二元logistic回归分析发现 rPA升高、dPA增大、NT-proBNP>300 ng·L-1是CTD患者合并PAH的高危因素。ROC曲线显示，dPA>32.4 mm诊断PAH的灵敏度及特异度分别是74%、90%。年龄因素等是影响dPA的重要因素[11]。rPA>1.0诊断PAH的灵敏度及特异度分别是85%、75%。与dPA相比较，rPA具有更高的灵敏度，而且年龄对rPA的影响较小[12]，对于CTD-PAH的早期诊断更具有临床意义。Ng等[13]研究发现，CT测量的rPA>1.0与PASP高度相关，其敏感度为70%，特异度高达92%。Mahammedi等[14]研究报道rPA>1.0诊断PAH的敏感度和特异度分别为70.8%、76.5%。以往研究结果[13-14]与本文存在一定的差异，主要原因是纳入人群的差异性[14-15]。临床诊断PAH的金标准是右心导管，右心导管的有创性及昂贵费用导致其在临床PAH的诊断及评估中难以广泛应用。临床上通常采用超声诊断及评价PAH。然而有研究发现采用超声心动图诊断PAH的假阳性率为45%[16]。临床诊断PAH还需要结合其他指标。胸部CT作为一种无创检查手段，能够显示肺组织及血管结构改变，而且定期复查CT对评估CTD患者的病情进展是十分必要的。对不同CTD患者/不同程度PAH患者进行亚组分析发现，合并不同CTD的PAH患者的rPA、dPA组间无明显差异。这可能与CTD继发PAH具有相似慢性肺小动脉炎症病变过程相关[1]，提示rPA、dPA的增加在不同CTD合并PAH具有相似性。CTD患者合并不同程度的PAH组的rPA、dPA与对照组有差异，合并不同程度PAH的CTD患者的rPA无明显差异，dPA在CTD合并轻度PAH组与重度PAH组有差异。这可能与早期PAH患者的肺动脉弹性良好，随着PAH进展肺动脉硬化的发生相关。研究报道NT-proBNP提示PAH患者存在右心功能障碍，血清NT-proBNP升高影响PAH患者的预后[17]。logistic回归分析示NT-proBNP>300 ng·L-1是CTD患者继发PAH的独立危险因素。在特发性PAH患者中，CRP相对正常对照组具有更高水平[18]。但本研究发现PAH组CRP与对照组无明显差异，推测CTD疾病活动引起CRP、ESR、C3变化，可能掩盖了两组之间的差异。中性粒细胞与淋巴细胞比值升高提示慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等预后不良[19-20]。PAH组中性粒细胞与淋巴细胞比值与对照组无明显差异，这可能与CTD患者免疫抑制治疗相关。

本研究存在不足之处：研究采用回顾性分析方法，结果存在一定偏倚；采用超声作为PAH的诊断依据而非金标准，PAH诊断存在一定偏倚；病例未纳入高血压患者，rPA对CTD-PAH合并高血压患者的诊断价值缺乏相关研究，dPA对CTD-PAH合并高血压可能有更高的诊断价值，需要进一步研究。

rPA升高、dPA增大、NT-proBNP>300 ng·L-1是CTD患者合并PAH的高危因素。rPA>1.0、dPA>32.4 mm对CTD患者合并PAH具有诊断意义。