腹腔镜与开腹手术治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎患者的效果比较

陈新闯，马钊，谷军保

(1.商丘市睢阳区中医院 外科，河南 商丘 476100；2.河南省人民医院 胃肠外科，河南 郑州 450000)

根部坏疽穿孔性阑尾炎为临床常见的疾病，穿孔部位多为阑尾根部，具有起病急骤、进展快等特点，患者临床多表现为转移性右下腹痛以及阑尾点压痛、反跳痛等症状，若病情未获得及时有效控制，可危及患者生命安全[1-3]。临床针对根部坏疽穿孔性阑尾炎多采用外科手术治疗。传统手术为开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)，虽然能在一定程度上缓解患者的病情，但对机体产生的损伤相对较大，易引发术后切口感染、腹腔脓肿等并发症，不利于患者预后。近年来，随着腹腔镜技术的发展和微创理念的深入，腹腔镜下开展阑尾切除术已成为临床研究的热点，但关于其对创伤应激因子的影响的研究较少。基于此，本研究前瞻性选取商丘市睢阳区中医院102例根部坏疽穿孔性阑尾炎患者，旨在从围手术期指标、创伤应激因子等层面分析OA与腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院医学伦理委员会批准，前瞻性选取商丘市睢阳区中医院2017年1月至2020年12月收治的102例根部坏疽穿孔性阑尾炎患者。按随机数表法将患者分成A组(51例)和B组(51例)。A组：男26例，女25例；年龄20～56(36.28±5.45)岁；病程20～62(40.87±5.63)h；体质量指数18.8～27.1(22.91±1.48)kg·m-2；体温37.8～39.6(38.79±0.14)℃。B组：男28例，女23例；年龄19～57(38.04±5.62)岁；病程21～64(42.47±5.74)h；体质量指数18.5～26.8(22.68±1.49)kg·m-2；体温37.9～39.8(38.82±0.13)℃。两组性别、年龄、病程、体质量指数、体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①经临床症状、尿常规、血常规、超声及腹腔镜等相关检查确诊为根部坏疽穿孔性阑尾炎[4]；②无精神疾病史；③符合手术及麻醉指征；④知情并签署同意书；⑤白细胞水平>12×109L-1；⑥伴有下腹部压痛、反跳痛等。(2)排除标准：①严重恶性肿瘤；②依从性差；③严重器质性疾病；④凝血功能不全；⑤自身免疫性疾病。

1.3 手术方法

1.3.1A组 患者接受OA治疗。全身麻醉，经右下腹做5～7 cm的切口，探查阑尾位置，清除阑尾周围及盆腔积液，距阑尾根部约5 cm处将阑尾切除，结扎残端，浆肌层荷包缝合，将标本送至病理科检查。常规放置引流管，至创面止血后关腹。术后根据患者情况进行常规治疗，包括抗感染、止痛等。

1.3.2B组 患者接受LA治疗。仰卧位，全身麻醉，气管插管，做1 cm切口于脐缘，建立CO2气腹，压力调整为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，将腹腔镜及10 mm Trocar置入，依照阑尾位置于左右下腹分别置入5 mm Trocar(1枚)。将脓液吸除，更换为足高头低位(左倾15°～30°)，于大网膜及肠管粘连处分离阑尾，提起阑尾盲端，展开阑尾系膜帆状，依次绞断系膜根部及其阑尾动脉根部。若未见显著坏死、水肿(根部0.5 cm近端阑尾壁)，则进行双重结扎并切断，电凝处理残端黏膜。若存在明显坏疽、水肿且残端闭合较困难，则采用腔镜切割缝合器切除阑尾及根部周围约1 cm盲肠壁，后闭合。切除阑尾置入标本袋并取出，冲洗腹腔，常规放置引流管，将器械依次退出，排空残气，缝合切口。术后处理同A组。

1.4 观察指标

1.4.1围手术期指标 记录手术时长、肛门排气时间、术中失血量、术后下床活动时间、住院时长、进食时间、胃肠功能恢复时间。

1.4.2炎症程度 术前、术后1 d阑尾炎炎症反应量表(appendicitis inflammatory response scale，AIR)评分，共12分。≥9分为高危炎症状态，5～8分为中危炎症状态，<5分为低危炎症状态[5-6]。

1.4.3疼痛感 术前、术后1 d视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评分，共10分，分值越低，疼痛感越轻[7]。

1.4.4创伤应激指标 术前、术后1 d检测创伤应激指标，包括皮质醇(cortisol，Cor)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平。取晨空腹静脉血4 mL，于室温下凝固，以3 000 r·min-1的转速离心10 min(离心半径10 cm)，取上层清液送检，依次用放射免疫法、酶联免疫吸附法测定血清NE、ACTH、Cor水平。

1.4.5并发症 记录术后腹腔脓肿、肠梗阻、切口感染、阑尾残端瘘等并发症。

2 结果

2.1 围手术期指标B组手术时长、肛门排气时间、进食时间、术后下床活动时间、住院时长及胃肠功能恢复时间较A组短，术中失血量较A组少(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 AIR、VAS评分术前，两组AIR、VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，两组AIR、VAS评分均较术前降低，B组AIR、VAS评分均较A组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后1 d AIR、VAS评分对比分)

2.3 创伤应激指标术前，两组血清NE、Cor、ACTH水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d ，两组血清NE、Cor、ACTH水平均较术前升高，B组血清NE、Cor、ACTH水平较A组低(P<0.05)。见表3。

2.4 并发症B组术后并发症总发生率较A组低(P<0.05)。见表4。

表3 两组术前、术后1 d创伤应激指标对比

表4 两组术后并发症发生率对比(n，%)

3 讨论

根部坏疽穿孔性阑尾炎是一种重型急性阑尾炎，可致使阑尾局部组织坏死，若患者未获得及时有效救治，可引发感染性休克，严重威胁患者生命健康[8]。故临床应及时采取有效治疗措施，以遏制病情进展。

临床针对根部坏疽穿孔性阑尾炎患者多采用OA治疗，可有效遏制病情进展，但术野有限且切口相对较大，易引发多种并发症，影响预后[9]。LA治疗与传统OA治疗相比，具有以下几点优势。(1)术中应用腹腔镜技术，可更加清晰观察相关解剖结构，更利于术者操作，进而有效缩短手术时长，且能将可视范围放大，使操作更加精细化，精准切除阑尾，避免对机体及血管组织造成不必要的损伤，进而有效控制术中失血量，减少术后并发症。在本研究中，B组术中失血量较A组少，手术时长较A组短，并发症总发生率较A组低。由此可见，应用LA治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎患者可进一步优化围手术期指标，提高手术安全性。(2)切口小且有Trocar保护，对腹腔干扰相对较小，更利于患者术后早进食、早活动，促进身体恢复，提高患者术后生活质量[10]。本研究结果显示，B组进食时间、肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时长及胃肠功能恢复时间较A组短，术后1 d AIR、VAS评分较A组低。这提示与OA治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎患者相比，应用LA治疗更利于促进患者术后身体恢复，减轻患者术后疼痛感。

手术操作引发的创伤可经多种途径影响机体状态，血清Cor源自肾上腺皮质，可经受体参与机体应激反应；血清NE源自肾上腺髓质，可引起血管收缩，增加心脏负荷，而血清ACTH可调控血清Cor分泌，致使肾上腺轴兴奋，通过评价其表达情况可掌握机体创伤应激程度[11-12]。本研究结果显示，B组术后1 d血清NE、Cor、ACTH水平较A组低。由此证实与OA治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎患者相比，应用LA治疗更利于减轻机体创伤应激反应。这可能与腹腔镜技术可避免损伤机体及相关组织、切口小等有关。尽管LA手术应用优势明显，但就我国当下腹腔镜技术开展水平而言，该术式无法完全代替开腹手术。当遇到以下几点情况时，需慎重选择手术方案：(1)既往患者有较复杂的腹部手术史且妨碍腹腔镜手术顺利开展时；(2)患者有凝血功能不全或存在严重器质性疾病时；(3)患者病灶周围存在炎症脓肿、包块、大面积粘连、难以明确解剖关系，导致术野难以充分暴露阑尾根部时，或腹痛维持时间>72 h时，需慎重选择手术方案。为进一步提升手术治疗效果，临床需依照患者病情特点，从实际出发，选择科学、合理的手术方案，在满足患者需求的同时提升疗效。另外，行LA治疗时术者需注意把握好中转开腹时机，若患者术中出现肠管损伤等腹腔镜下难以处理的情况时，需果断中转OA治疗。需严格掌握手术适应证，针对病程>72 h、阑尾区触及压痛性包块及腹腔手术史者，慎行LA治疗。

与OA治疗根部坏疽穿孔性阑尾炎患者相比，应用LA的治疗效果更显著，有助于优化围手术期指标，缓解术后疼痛感，减轻术后应激反应，降低术后并发症发生风险。