不同年龄及部位消化系统疾病内镜黏膜下剥离术后并发症的发生风险比较

叶洁桐，季雪良，武群燕，周增丽，马旭

（浙江省丽水市人民医院 消化内科，浙江 丽水 323000）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）由内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，近年来，在消化道黏膜及黏膜下层的早癌及癌前病变治疗中应用广泛，因其创口小、术后恢复快、整块切除率高和复发率低等优点而备受认可，但ESD手术时间长，操作难度大，术后并发症的发生风险较高[1-3]。ESD 常见并发症有发热、术后穿孔、狭窄和出血等，并发症的发生会明显延长术后恢复时间，进而影响ESD预后。而与身体各项素质较好的青年人相比，老年人的身体机体衰退，合并有较多基础疾病，对外科手术耐受程度低。因此，内镜微创技术已成为老年患者的首选治疗术式。但临床上关于不同年龄消化系统疾病患者行ESD安全性的研究较少[4-5]。基于此，本研究对120例接受ESD治疗的消化系统疾病患者进行研究，探讨年龄及病变部位对患者并发症发生率的影响，为此类患者的治疗提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2019年6月－2021年6月120 例ESD 患者进行研究，根据患者手术时年龄分为老年组（≥60岁，52 例）和非老年组（＜60 岁，68 例）。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均为消化系统疾病（包括食管、胃、十二指肠、结肠和直肠）；②首次行ESD 且获得成功者；③患者知情同意。排除标准：①合并重要脏器功能障碍；②合并其他系统恶性肿瘤；③合并淋巴结或远处脏器转移者；④免疫缺陷者；⑤凝血功能障碍者；⑥有交流障碍无法配合研究者。两组患者性别和病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基础资料比较 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups n（%）

1.2 方法

1.2.1 仪器电子胃镜（日本Olympus GIFQ260J），透明帽（MH-596），黏膜切开刀（KD-650U、KD-612U），CO2气泵，注射针（江苏安特尔ATE-ZSZ-23×1600×23×5），微创组织夹（南京微创ROCC-D-26-195-C），常州乐奥医疗荷包环结扎装置，高频电切装置（德国ERBE VIO 200D），氩离子凝固器（德国ERBE APC300-ICC 200）。黏膜下注射液体为甘油果糖、亚甲蓝及肾上腺素混合液。

1.2.2 手术步骤于术前行全身麻醉，确定病灶浸润深度，给病灶表面染色，确定病变范围。电凝标记病灶，采用混合液注射病灶边缘标记点，沿标记点外侧切开黏膜，从切开边缘剥离病变黏膜，黏膜下间断性注射，剥离时黏膜始终抬举，直至完全剥离病变，以热活检钳处理创面。

1.3 观察指标

对比两组患者性别、年龄、病变部位和合并基础疾病等各项信息。统计两组患者术后并发症的发生情况，并发症包括：发热、术后穿孔、狭窄和出血。其中，狭窄定义为：标准内镜（直径11 mm）难以通过食管管腔[6]；出血定义为具备以下两项及以上[6]：①存在头晕、黑便和呕血等症状；②术后血压下降20 mmHg；③术后血红蛋白下降＞20 g/L；④经内镜检查为溃疡出血。统计两组患者不同病变部位并发症发生情况。还统计不同病变部位总的并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较行t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

老年组术后发热和狭窄发生率明显高于非老年组（P＜0.05），术后穿孔和出血发生率两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.2 两组患者不同病变部位并发症发生情况比较

两组患者食管、胃、十二指肠、结肠和直肠的并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同病变部位并发症发生情况比较 例（%）Table 3 Comparison of complications at different lesion sites between the two groups n（%）

续表3Table 3

2.3 不同病变部位总的并发症发生情况比较

不同病变部位并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同病变部位总的并发症发生情况比较 例（%）Table 4 Comparison of total complications in different lesions n（%）

2.4 ESD 术后并发症发生风险的多因素Logistic分析

将有差异的因素纳入Logistic模型，行量化赋值，因变量为ESD术后是否发生并发症（是=1，否=0），自变量为年龄（老年=1，非老年=0）和病变部位（食管=1，胃、十二指肠、结肠和直肠=0），经多因素Logistic回归分析证实，老年和食管病变是ESD术后发生并发症的危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 ESD术后并发症发生风险的多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of the risk of complications after ESD

3 讨论

近年来，随着临床检查技术的发展和广泛应用，在癌前病变和早癌时期就被检出消化道肿瘤的患者越来越多，其治疗方式也受到广大医师和患者关注[7]。既往临床多采用外科切除的方法对患者进行治疗，但外科手术创伤大，患者术后恢复时间长，并发症发生风险大，而老年患者各项机能逐渐衰退，对手术切除治疗的耐受力相对较差[8]。ESD 具有微创性，对消化道刺激小，可较好地保留胃肠道各项功能，患者恢复快，痛苦相对较小，安全性高，且ESD可彻底切除病灶，完整地保留病灶组织，为临床病理组织诊断提供了便利，也有利于患者术后护理[9-11]。

本研究中，两组患者术后穿孔和出血发生率比较，差异无统计学意义。术后穿孔会引起纵隔气肿、弥漫性腹膜炎等并发症，持续黏膜下注射可有效避免术后穿孔。向腔外生长或病灶直径较大的黏膜下肿瘤，发生穿孔的风险较高，需要提前进行“预荷包缝合”，甚至主动穿孔，可避免出现严重并发症[12-14]。出血为ESD常见并发症，电凝止血和止血钳的使用可降低出血风险，术前内镜检查可使施术者明确病灶情况，在手术操作过程中有效避开血流量较大的血管，并在术中边治疗边止血，降低了出血发生率[15-16]。

本研究中，两组患者食管、胃、十二指肠、结肠和直肠的并发症发生情况比较，差异均无统计意义，但不同病变部位并发症总发生率比较，差异有统计学意义。其中，食管并发症相对较多。陈伟琴等[17]也提出，食管和结肠部位ESD术后并发症较多，与本研究相符。考虑原因为：病变部位的解剖结构会在一定程度上对ESD难易程度和手术创伤造成影响，进而引发并发症[18]。

经多因素Logistic 回归分析证实，老年和食管病变是ESD 术后发生并发症的危险因素。因此，采用ESD术对老年或食管病变患者进行治疗时，需要密切关注患者术中状态，仔细操作，从而降低术后并发症发生率。

综上所述，老年和食管病变患者ESD术后发生发热和狭窄的风险较高，临床需要密切监测。本研究尚存在不足之处：纳入样本量较少，结果可能存在一定偏倚，下一步将扩充样本量进行研究。