内镜下不同方式治疗难治性腐蚀性食管狭窄的临床研究（附3例报告）

王海霞，陶伟，司岑

（宁夏医科大学总医院 消化内科，宁夏 银川 750004）

腐蚀性食管损伤可引起食管出血、穿孔或瘢痕狭窄等，而强酸强碱多引起难治性食管狭窄[1]。目前，内镜治疗是良性食管狭窄的首选治疗方式，包括：扩张治疗、放置支架和切开治疗等[2]。难治性食管狭窄的最佳治疗方式仍不明确。宁夏医科大学总医院行内镜治疗的3例难治性腐蚀性食管狭窄患者均取得了满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1 患者男，28岁。误服“强碱”造成腐蚀性食管炎狭窄。入院后，予以抗感染、抑酸、保护胃黏膜和营养支持等治疗，4周后出现明显吞咽困难，食管造影提示：食管全程狭窄，瘢痕狭窄数＞3个（腐蚀后形成的瘢痕狭窄个数），食管上段最狭窄处直径＜3 mm，最长狭窄为10 cm。35 d 后首次行电子胃镜检查，提示：Zargar 分级[3]为Ⅱa级（图1），Stooler吞咽困难分级[4]为4级。

图1 电子胃镜下食管腐蚀情况Fig.1 Esophageal corrosion under electronic gastroscopy

1.1.2 病例2患者男，49 岁。因误服“强盐酸”引起吞咽困难入院。患者当时感咽痛、恶心和胸骨后烧灼样疼痛，伴呼吸困难。立即在当地医院行食管造影，提示：上中段食管壁增厚，最狭窄处直径＜5 mm，最长狭窄为5 cm，未见穿孔及瘘管。行洗胃等治疗后，当天转入本院完善电子喉镜检查，提示：咽喉部黏膜大片化学性烧伤。予以气管切开、抑酸及置入营养管等治疗，1 周后出院，3 周后出现饮水困难。23 d 后首次行胃镜检查，提示：Zargar 分级为Ⅱb级，Stooler吞咽困难分级为4级。

1.1.3 病例3患者女，59岁。因误服“烧碱”入院。胸部CT 提示：双肺间质性改变，双肺下叶少许炎症，食管管腔变窄，管壁增厚、水肿，以食管上段较为明显。3 周后出现严重吞咽困难，行胃镜检查，提示：距门齿20～31 cm的管腔多处狭窄，最长狭窄6 cm，贲门有疝囊形成，Zargar 分级为Ⅱb级，Stooler吞咽困难分级为4级。

1.2 难治性食管狭窄的定义和治疗时机

1.2.1 定义难治性食管狭窄的定义为：每2 周进行1 次内镜下扩张治疗，连续进行5 次，行标准内镜仍不能通过狭窄部位或再次诊断为食管狭窄[5]。

1.2.2 治疗时机中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识[5]中推荐，治疗难治性食管良性狭窄可行内镜探条扩张术、内镜下推进式放射状切开术（endoscopic push-radial dissection，EPRD）联合局部注射激素或内镜下支架植入术。每次治疗时机：出现吞咽困难＞1级予以治疗。

1.3 治疗方法

3 例患者在服用腐蚀性物质3 至4 周后均出现严重的食管狭窄（图2），吞咽困难为4级。上段食管狭窄严重行手术治疗风险高，且术后并发症多，效果不佳。因此，均未行手术治疗。良性食管狭窄的一线治疗方法是内镜下扩张术，3例患者初始均选择内镜下硬式探条扩张治疗（图3）。经多于5次的单纯扩张治疗后，3例患者行标准内镜仍不能通过狭窄部位，进展为难治性食管狭窄。在获得病例1和病例2同意后，予以支架植入术。食管支架植入术的过程：采用全覆膜金属支架（南京微创/西格玛），依据患者的需求制定尺寸，经内镜评估食管狭窄程度，支架的长度和尺寸均不小于狭窄上下边缘2 cm。见图4。病例1 行支架植入术7次合并间断扩张治疗19次；病例2行支架植入术5次合并间断扩张治疗18次。经单纯内镜下扩张术和支架植入术治疗后，2 例患者仍出现2 级以上吞咽困难，再行EPRD 治疗。EPRD 操作过程：先于胃镜下明确食管狭窄的位置和直径，再推进式用IT刀或HOOK刀，沿食管纵轴呈放射状切开瘢痕至浅肌层，采用止血钳或氩等离子体凝固术预防性创面止血，并分点注射地塞米松0.5 mL[6]。见图5。病例1切开治疗5 次，病例2 治疗4 次，后续仍间断维持扩张治疗（病例1 治疗14 次，病例2 治疗11 次）。由于经济条件有限，病例3 约1 个月左右行1 次扩张治疗，治疗25次后仍反复出现严重吞咽困难，选择EPRD治疗2 次后，患者仍出现2 级以上吞咽困难，患者自行拒绝切开治疗，后改为支架植入治疗3次后继续维持扩张治疗6次。

图2 食管狭窄Fig.2 Esophageal stenosis

图3 内镜探条扩张术Fig.3 Endoscopic bougie dilation

图4 内镜下支架植入术Fig.4 Endoscopic stent implanting

图5 EPRD过程Fig.5 Endoscopic push-radial dissection

1.4 疗效判定

1.4.1 显效经治疗后，食管狭窄部位直径达10 cm 以上，吞咽困难明显改善，可进食半流质或普食。

1.4.2 有效经治疗后，食管狭窄部位的直径为5～9 cm，吞咽困难有改善，可进食流质或半流质食物。

1.4.3 无效食管狭窄部位直径＜5 cm，仅能进食少量稀流质或不能进食[7-8]。总有效率=（有效次数+显效次数）/治疗总次数×100%。

1.4.4 缓解标准吞咽困难分级为0 级或1 级，标准胃镜通过无阻力，且继续随访8周无狭窄发生[5]。

2 结果

病例1 行支架植入术7 次合并间断扩张治疗19次，后续行EPRD 5 次及维持扩张治疗14 次；病例2 行支架植入术5 次合并间断扩张治疗18 次，后续行EPRD 4 次及维持扩张治疗11 次；病例3 行扩张治疗25 次及EPRD 治疗2 次后，改支架植入术治疗3 次及维持扩张治疗6 次（附表）。3 例患者均超过6 个月未出现狭窄。3 例患者内镜下探条扩张治疗的显效率及总有效率均随着治疗次数增多而增高，并且每次治疗后狭窄的缓解时间也明显延长。随着治疗次数增多，采用该3 种治疗方式的患者，吞咽困难情况明显好转，均达到缓解（图6），而支架植入术改善效果最明显。

图6 治疗后食管狭窄得到缓解Fig.6 Esophageal stricture relief after treatment

附表 3例患者不同时期内镜下治疗效果Attached table The effect of endoscopic treatment in 3 patients at different stages

3 讨论

误服是造成消化道腐蚀性损伤的主要原因之一[9]。食管腐蚀损伤可导致食管出血、穿孔或狭窄等，而食管狭窄是临床治疗的一大难点。近年来，内镜手术作为治疗腐蚀性食管狭窄的手段之一，已经广泛应用于临床。多项研究[5，10-11]提到，针对良性狭窄的患者，首选内镜下扩张术进行治疗，可解决大部分的良性食管狭窄，但难治性食管狭窄往往需要多次、反复的扩张，这会增加出血和穿孔的概率，加大患者痛苦，且总体疗效也欠满意[6]。内镜下扩张失败时，可考虑切开或支架植入治疗。有研究[12-13]表明，对于病程短、狭窄段短和损伤轻的患者，内镜下扩张术治疗效果好，而对于病程较长、长段型和损伤重的患者，扩张效果欠佳。目前，对于最佳扩张时机的选择，仍存在争议。食管狭窄可在腐蚀性损伤后3周左右出现，80%的患者在2个月内形成狭窄[14]。过早予以扩张治疗会增加穿孔的风险。有学者[15]认为，在腐蚀性损伤后3 周出现黏膜炎症水肿消退、瘢痕形成时，行第一次扩张疗效较好。本研究中的3例患者由于经济问题，并没有选择在最佳时机进行治疗。

多项研究[5，16-17]表明，针对难治性食管狭窄，在内镜下扩张术治疗失败时，可考虑内镜下切开联合局部注射激素或支架植入。激素可以抑制炎症反应，阻碍胶原沉积，并增加其局部分解，从而起到预防狭窄的作用。EPRD 治疗难治性食管狭窄的短期疗效明显，且出血率低，是一种较好的治疗方法[6]，与本研究结果一致，但其长期疗效和远期并发症仍需更多的研究来佐证。共识[5]中提到，内镜下支架植入治疗难治性食管狭窄的复发率高。笔者在临床经验中发现，患者植入支架后，会出现不同程度的胸口疼痛和食管反流等不适，影响生活质量，并且支架容易发生移位或脱落，影响治疗效果。因此，不建议作为首选治疗方式。

本院收治的3例患者中，口服粉末状腐蚀剂比液态的损伤重。此外，食管狭窄部位均是食管上、中段，这与王迪等[18]的研究结果一致。3 例患者在不同方式的反复治疗后，均取得了较好的治疗效果，且超过6个月未出现再狭窄，中期疗效肯定，远期疗效还有待进一步观察。本组患者治疗中和治疗后均无穿孔、感染、迟发性出血或消化道瘘等并发症。本研究中的3例患者均接受了内镜下探条扩张术、支架植入术及EPRD 3 种治疗方式，在临床操作中发现：3 种治疗方式均有效，且支架植入术后患者的吞咽困难改善最明显，并且随着治疗次数增多，患者的缓解时间明显延长。虽然本研究病例数较少，并且没有获得最佳治疗时间，尚不能明确内镜下3种治疗方式的优劣，但与外科手术相比，内镜治疗因其操作更容易、安全，且创伤小，住院时间更短，仍是治疗难治性腐蚀性食管狭窄的首选方式。

综上所述，内镜下扩张术、支架植入术及EPRD均是治疗难治性腐蚀性食管狭窄安全、有效的方法，可明显改善患者的吞咽功能。对于难治性腐蚀性食管狭窄，往往需要反复多次治疗，而最佳的治疗时间及方案的选择，仍需进一步研究来验证。