原发性小肠腺癌一例

刘明启 张家墉 曹忠强 袁虎豹

病人，男性，34岁。间断餐后腹胀10个月，伴呕吐宿食6个月，加重1周，于2020年12月23日入院 。病人10个月前开始出现餐后腹胀不适，偶有恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无便秘、便血，进食量减少或劳动后症状可缓解，未治疗；近6个月来呕吐较前频发，有呕吐宿食现象。多次查胃镜、肠镜、腹部B超，结果均提示糜烂性胃炎，余未见明显异常。1周前，病人餐后腹胀、呕吐较前加重。自患病以来体重下降约10 kg。乙型病毒性肝炎病史8年余，未系统治疗；无手术史；否认消化性溃疡病史。吸烟十余年，平均15根/天，否认饮酒、药物等嗜好。体格检查：T 36.6 ℃，R 20次/分，P 84次/分，Bp 110/80 mmHg，神志清，精神可，头颈部、心脏、肺部体格检查未见明显异常；腹平软，未见明显胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未扪及明显包块，全腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：血常规、肝肾功等基本正常，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，肿瘤标志物未查。腹部CT示：考虑肠梗阻，腹内疝所致可能，建议CT增强扫描(图1)。诊断为不全性肠梗阻，于12月28日行腹腔镜腹腔探查术。术中所见：远端肠管未扩张，沿回盲部向近端探查，回肠段未见异常，逐步探查至空肠段，见一缩窄环。取缩窄环附近2枚肠系膜淋巴结送术中冰冻切片病理检查，结果提示：(小肠系膜淋巴结2枚)反应性增生。结合术中所见及病检结果决定行小肠部分切除术，术后切开病变小肠见一隆起肿物；术后病理学检查：小肠隆起型腺癌Ⅱ级浸润全层，脉管内查见癌栓，上下切缘及环周切缘未见癌组织侵及，肠系膜淋巴结未查见转移癌(0/2)；免疫组化结果：EGFR(膜+)，Her-2(+)，TOPOII(约30%+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki-67(约60%)(图2)。根据病检结果，确诊为原发性小肠腺癌，病人术后症状好转，出院后建议后续治疗，定期门诊复查。

图1 腹部CT平扫

图2 术后病理学检查(HE×100) (小肠隆起型腺癌)

讨论小肠肿瘤的发病率远较胃肠道其他部位低，约占胃肠道肿瘤的5%，其中恶性肿瘤占3/4[1]。布小玲等[2]分析211例小肠肿瘤病人临床资料，发现男性多于女性,男女比例1.54∶1,发病平均年龄为57岁，其中以腺癌、恶性间质瘤及淋巴瘤最为常见。原发性小肠腺癌(primary small bowel adenocarcinoma,PSBA)是消化道恶性肿瘤中的少见病,多发生于十二指肠,其次为空肠、回肠[3]，其发病较为隐匿，早期缺乏特异性症状，确诊时多为中晚期，其5年生存率仅为14%～33%。

本例病人术前未明确诊断，考虑有以下原因：(1)PSBA发病率低，缺乏相关辅助检查时易误诊、漏诊；(2)PSBA的临床表现不典型，易与消化道常见疾病混淆，当出现反复肠梗阻、消化道出血、肠穿孔、黄疸、腹部包块时较易发现；(3)腹腔内容物多、小肠与腹腔脏器重叠，临床常用的彩超、胃十二指肠镜、CT平扫、肠镜均不易发现早期病变。故PSBA早期诊断较困难，需要相应的影像学检查及内镜检查来协助诊断。CT 增强、MRI、小肠镜、胶囊内镜、腹腔镜等均有良好的诊断效果[4]。

对于反复肠梗阻却无手术史的病人，要谨慎小肠肿瘤的可能，做到早发现早治疗。术中若怀疑PSBA可能，其治疗首选根治性手术切除，切除选择距肿瘤边缘10～15 cm的肠段，并对所属的肠系膜、淋巴结一并清扫切除，并辅助术后化疗，可延长生存期。