造口治疗师护理角色与实践的最佳证据总结

王 磊，闫媛媛，赵晓艳，宋秋香，王梦瑶，王斌全*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

造口术是通过外科手术在病人腹壁做人工开口，主要用于排泄粪便或尿液[1]。全球有100 万～250 万人接受造口术[2]。中国每年约有10 万新生造口病人，并呈上升趋势[3]。造口术改变了病人的排便方式，产生一系列生理、心理、社会适应问题，严重影响病人的生活质量[4-5]。造口治疗师（enterostomal therapists，ET）是负责腹部造口护理、预防及治疗肠造口并发症，为病人及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理，以病人完全康复为最终目的的专业护理人员[6]。研究表明，造口治疗师在临床护理、政策制定、医疗保健、健康教育及相关研究方面具有积极价值，在造口护理临床情境中发挥领导作用[7]。伤口造口失禁专科护士（wound，ostomy and continence nurse，WOCN）由造口治疗师扩展而来，国外对于WOCN 的角色和实践范围做了明确界定[8]，但我国造口专科护士发展起步较晚，其培养模式及专科护理制度尚未形成，存在职业发展不平衡、岗位职责不明确、兼职现象，不利于造口治疗师专科化护理实践开展[9-10]。因此，本研究系统检索国内外造口专科护理和管理的相关证据，对其进行评价、综合和总结，旨在为造口治疗师及管理者提供循证依据，以期明确造口治疗师专科护理工作职责和权限，促进造口护理人才队伍建设及专科化发展，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 根据循证护理方法，提出循证问题“造口治疗师应如何进行造口专科护理管理与实践”。按照“6S”证据模型，纳入指南、专家共识、系统评价、证据总结4 种研究类型。以英文检索词(“ostomy”OR“stoma”OR“wound，ostomy and continence nurses”OR“stoma care nurses”OR“enterostomal therapists”OR“stoma specialist nurses”) AND (“care”OR“nursing”OR“management”) AND (“best practice guideline”OR“clinical practice guideline”OR“guideline”OR“expert consensus”OR“evidence summary”OR“systematic review”OR“meta-analysis”OR“qualitative metasynthesis”)和中文检索词(“造口”OR“造口治疗师”OR“伤口造口师”OR“国际造口师”OR“伤口造口专科护士”) AND (“护理”OR“管理”)AND(“指南”OR“专家共识”OR“系统评价”OR“meta 分析”OR“meta整合”OR“证据总结”)检索循证数据库、循证指南制作中心、造口官方协会，包括美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、苏格兰院际指南协作网（Scattish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与照护优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、新西兰校际指南协作网（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurse Association of Ontario，RNAO）、澳大利亚国家健康与医学研究理事会（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、The Campbell Collaboration、国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、中国医脉通指南网、中国循证医学中心，Up To Date、Cochrane Library、TRIP Database、PubMed、Ovid、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库，并浏览WOCN 协会、世界造口协会（World Cauncil of Enterostomal Therapists，WCET）、中华护理学会官方网站，检索期限为2015 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，语种为中英文。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①涉及造口专科护理管理内容；②对造口治疗师角色、职责与护理要点有明确介绍；③结局指标至少包含病人健康结局；④研究类型为指南、专家共识、系统评价（含meta 整合）和证据总结；⑤中英文发表。排除标准：①摘要、研究报告、无法获取全文；②使用相关评价工具质量较低的文献。

1.3 文献质量评价标准 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）[11]进行评价，AGREEⅡ为公认指南评价体系，包括指南范围及目的、利益相关人员、指南开发的严谨性、指南表达的清晰性、指南的适用性及指南编撰的独立性6 个领域和1 个总体评价（总体质量评分和3 个推荐意见），共23 个条目，每个条目1～7 分评分，非常同意计7 分，非常不同意计1 分，各领域总分是领域中各条目得分的总和，并进行标准化处理。标准化公式为[(每部分实际得分-可能最低分)/(每部分可能最高分-可能最低分)]×100%。本研究规定A 级为6 个领域标准化百分比均≥60%，直接推荐；B 级为得分≥60%的领域数≥5 个，可有＜60%的领域，修改后推荐；C 级为得分＜30%的领域数≥2 个，不推荐。专家共识、系统评价、原始研究使用澳大利亚JBI 循证实践中心评价标准（2016 版）进行评价[12]；证据总结质量评价追溯其原始研究，根据文献类型选择相应JBI 文献质量评价标准进行评价[13]。

1.4 文献质量评价过程 由3 名经过循证护理系统培训的研究人员独立完成文献质量评价，其中指南为3 名评价员，其他研究为2 名，若遇分歧，请相关循证专家及造口护理专家进行评定。若不同来源证据结论冲突，依照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先原则进行评价[13]。

1.5 证据汇总与生成 对最终纳入文献进行提取，由2 名研究员（护理硕士，英语六级）将英文推荐意见译成中文，1 名伤口造口师（护理硕士，英语六级，从事胃肠外科工作7 年）将英文原稿与2 份中文译稿进行审校，共同提取推荐意见及证据出处。由上述3 名研究员以及1 名临床专家（主任医师，博士生导师，从事外科与管理工作40 年）、1 名普外科护士长（主任护师，从事外科护理与教学工作30 年）、1 名循证专家（护理学博士，从事科研教学工作10 年），采用2014 版JBI 证据分级及证据推荐级别系统[14]将证据进行合并、归类，根据可行性、适宜性、临床意义与有效性（FAME）原则，结合证据JBI 推荐强度分级原则，确定A 级（强推荐）和B 级（弱推荐），若有歧义则由研究小组共同讨论决定。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 经系统检索、去重初步获得文献340 篇，第1 次阅读标题和摘要剔除明显与主题不符的文献278 篇，获取62 篇文献全文，第2 次依据纳入、排除标准进行筛查，并对文献进行质量评价，其中无法获取全文1 篇，研究类型不符5 篇，主题不涉及造口治疗师相关内容30 篇，质量偏低17 篇，最终纳入9 篇文献，其中指南4 篇，专家共识4 篇，系统综述1 篇。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 指南评价由3 名评价者经标准化评价后，纳入4 篇较高质量指南，评价结果见表2。

表2 纳入指南AGREEⅡ各领域标准化得分情况

2.2.2 专家共识文献的质量评价结果 共纳入4 篇专家共识。其中，James-Reid 等[2]研究所有条目评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入；中华护理学会发布的《成人肠造口护理标准》[17]除条目4“陈述的结论是否基于分析的结果?”为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入；WOCN 和NSWOCC 协会立场声明[7-8]，除条目4“陈述的结论是否基于分析的结果?”为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 纳入1 篇系统评价[18]，各条目评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总 经系统筛选并整理，最终生成造口治疗师角色、造口专科护理、造口健康教育、循证实践与科研、政策建议5 个方面，共29 条最佳证据，见表3。

表3 造口治疗师护理角色与实践最佳证据总结

（续表）

3 讨论

3.1 加强造口专科化建设

3.1.1 明确造口专科护士角色定位 第1 条、第2 条证据来源于WOCN 协会立场声明[8]，第3 条证据团队角色源于RNAO 指南的强推荐意见[3]。WOCN 协会规定4 种不同级别的造口护士角色:WOC 注册护士、WOC 研究生注册护士、WOC 高级实践护士、造口护理助理（最低专科学历，在WOC 注册护士和医生指导下工作，协助完成常规造口护理、术前及术后护理教育、造口并发症预防管理等基础工作），以上4 种类别均为执业注册护士，经过造口护士资格认证并完成造口相关培训[8]。其中造口护理助理角色划分不明确，与国内普通护士职责类似，仅保留3 个级别推荐意见。值得强调的是，国内存在一部分专科学历造口护士，其工作经验与临床实践能力均处在较高水平，对于较长工作年限且具备丰富临床经验者建议放宽学历要求。目前，我国造口治疗师角色以临床专家和咨询者为主，对于管理者、研究者、创新者角色职能表现相对较少，WOCN 协会立场声明可为我国造口治疗师职业发展提供基本路径[8-9]。但与国外相比，我国造口治疗师角色发展存在较多客观发展限制，如缺乏处方权、多学科协作程度不一、专科护士岗位缺少考核体系等，因而在很多方面没有充分发挥出专业优势[19-20]。故应综合考虑国内护理现状，结合国内文化背景及当地医疗条件发展进行合理规划，探索适合国内造口专科护理发展之路，建议规划造口专科护士职责权限，推进护士分级管理体系，适当给予具备研究生学历的专科护士和高级实践能力的造口临床专家更多权限与职责定位，使其在临床、科研、教育、政策、管理等方面发挥专业职能，推动造口专科化护理发展。

3.1.2 完善专科护士管理体系 横向对比国内外研究，发现我国造口治疗师专科化发展仍有较大提升空间，国内外护士管理体系存在较大差异。赵煜华等[21]对国际造口治疗师职业获益感现状及其影响因素的研究发现，医院管理者对专科人才培养不够重视可能会令其产生职业疏离感，造口专科护士专业化程度与职业获益感相关。韩杉等[10]对国内103 名造口治疗师的专业现状调查发现，我国造口治疗师职业发展不平衡，岗位职责不明确，部分造口治疗师兼职造口护理工作，专职从事造口管理时间较少，其职业压力与工作强度处于较高水平，建议完善造口护士培训教育体系，改革准入条件，实施分层培训，确保专业人才与专业岗位相匹配，推进专科护士向临床专家转变，与本研究观点一致。提示卫生管理者和教育者加强造口护理专科化建设，完善专科护士管理体系。

3.2 造口专科护理实践 造口专科护理实践是造口治疗师的主要职责，从总体职责、评估、计划、实践指导、并发症预防与管理、心理护理、延续护理7 个方面分别阐述。第4 条推荐意见源于多部指南[3，15-16]的强推荐整合建议；第5 条～第18 条证据出处主要为RNAO/WOCN/ETN/中华护理学会指南，具有较高推荐价值[3，15-17]。

3.2.1 造口评估 建议造口护士术后早期应每日评估病人造口及周围皮肤情况，推荐使用经验证有效的造口评估工具[2-3]。造口评估工具包括国际通用的造口周围皮肤评估工具、造口病人生活质量评估工具，并有国内汉化版[22-24]，可供实践者使用。生活质量应作为病人评估的重要指标，造口治疗师应以全面提升病人不同维度生活质量为最终目标，除生理、心理、社会维度以外，文化习俗、宗教信仰和病人家属生活质量也是关注要点[15，18]。Capilla-Díaz 等[18]提出，文化程度是病人健康结局的影响因素，病人对疾病的认知会受到文化程度影响，可能影响疾病诊疗过程，导致延误治疗的不良后果。此外，不同性别造口病人会产生情绪差异，与文化赋予的社会性别角色有关，身体意向在不同社会中的文化定义也是值得考虑的因素，如宗教信仰与现代医学的冲突[18，25]。

3.2.2 心理护理 研究发现，造口病人心理支持方面存在证据资源不足的现状，部分研究在生活质量部分提及同伴支持、造口病人参与自我护理、多媒体宣教可作为有效的支持手段[3]。造口治疗师应关注病人术前、术后不同心理特点和造口病人适应能力，结合病人实际需要提供适宜的心理支持措施[18，25]，有待研究者提供更多心理护理证据资源。造口病人会经历一个改变自我、生活限制、克服限制的康复周期，建议造口治疗师从病人心理压力（焦虑、抑郁）、自我认同（性和身体形象）、造口适应能力、社会支持系统等多个维度为病人提供个体化心理康复计划[3，15，18，25]。

3.2.3 并发症预防与管理 并发症预防与管理是造口专科护理重要内容，造口治疗师的有效指导对于降低造口病人并发症发生风险具有重要意义[20]。造口治疗师应详细掌握每种并发症临床表现及处理方法，对于疑难病例应提供专业化建议，有效指导病人掌握常见并发症的预防及评估要点。相关造口并发症可详细参考WOCN 指南[15]、《成人肠造口护理标准》[17]。

3.3 造口健康教育 健康教育作为造口专科护理重要内容，对病人适应、康复、回归正常生活和社交具有重要意义[16-17，26]。本研究将其作为单独项目，从健康教育内容、方式、健康教育目标与效果等方面对造口治疗师提出要求，具体教育内容可参照国内外指南并结合临床经验进行，推荐参考《成人肠造口护理标准》[17]和《术后快速恢复:粪便分流病人护理最佳实践指南》[16]。第22 条建议源于多篇指南及系统评价整合建议，造口病人自我管理能力应作为衡量生活质量的重要指标，建议造口治疗师采取必要措施提高病人和家属造口护理的参与度，充分调用一切可用资源，提升病人自我护理能力[3，8，16，18]。

3.4 循证实践与科研及政策建议 第23 条～第29 条证据源于WOCN 协会立场声明，对研究生造口专科护士、高级实践造口专科护士提出循证与科研要求，认为造口治疗师应主导循证实践项目，推进证据应用和传播，鼓励各级别造口治疗师在专科领域及政策制定中提供专业化建议[7-8]。

3.4.1 推进循证项目的开展 在科研管理与政策制定方面，循证理念应受到重视。国外研究认为，造口治疗师应主导循证实践项目，推进证据应用和传播，并基于最佳证据与研究提供相应政策建议[7-8]，国内尚存在一定差距。应加强多学科团队协作，根据循证实践理念，发挥研究生及以上学历水平的造口治疗师在造口临床护理和科研中的“领导者”角色，分析临床情境对证据进行筛选，结合当地文化和科室环境推进证据的应用。

3.4.2 重视科研人才培养 刘欢等[27]研究显示，国内伤口造口师在临床护理实践、教学及咨询工作相对较好，但科研能力欠缺，主要原因与前期培养模式侧重于临床实践能力和降低学历要求有关。提示国内应加强造口临床实践、循证应用、造口护理科研等方面的科研建设与人才培养，重视研究生及以上学历的造口治疗师培养，使其在临床护理实践、教学、科研、咨询管理等方面发挥更大价值，鼓励造口治疗师在专科领域及政策制定中提供专业化建议。目前，国内护理高等教育与专科化体系正逐步完善，国内学者提出专业型护理硕士与专科护士对接培养，具有实践意义[28]。

4 小结

本研究基于循证从5 个方面总结了造口治疗师角色与实践的29 条最佳证据，为临床造口护理专科实践提供决策依据。国内应加强造口护理专科化建设，完善专科护士管理体系，推进造口护理科研化建设，促进证据与临床实践的双向循环，使造口治疗师在护理专科领域发挥重要价值，进而提高造口护理专业化服务质量。本研究不足之处，仅检索中英文语种文献，可能存在发表偏倚，WECT《国际造口指南》仅能获取指南推荐意见摘要和部分更新内容，无法获取全文，予以剔除。