急性胰腺炎并发乳糜腹水的临床特点分析

张明君，蒋 绚，黄 勍，郭晓娟，刘金哲，任渝棠，姜 泊

清华大学临床医学院 清华大学附属北京清华长庚医院消化内科，北京 102218

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常见的局部并发症主要包括胰腺及周围组织坏死、胰腺及胰周脓肿、胰腺假性囊肿等，还可以出现器官功能衰竭、胰性脑病、腹腔间室隔综合征等。乳糜腹水是SAP一种罕见的并发症，国内外报道均较少。SAP引起门脉高压所致乳糜腹水更加少见，目前英文病例报道仅3例。本文对20例急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)并发乳糜腹水患者的临床资料进行总结分析，包括我院SAP引起门脉高压所致乳糜腹水1例及文献报道AP并发乳糜腹水19例，希望为临床工作提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入患者资料：纳入AP合并乳糜腹水的患者，其中我院患者1例及文献报道病例19例，共20例。按是否合并门脉高压分为两组：门脉高压组，共4例；非门脉高压组，共16例。

1.1.2 我院1例患者临床资料：患者，女，68岁，1年前(2019年6月)患SAP，保守治疗后好转。3个月前(2020年3月)腹胀、纳差，CT提示腹盆腔大量积液，利尿效果欠佳。半个月前腹胀加重，于2020年6月入住我科,腹穿提示腹水浑浊，乳黄色，比重1.013，李凡他试验(+)，ALB<10 U/L，ADA 2.3 U/L，TG 4.32 mmol/L。同期血生化中ALB 28.2 g/L，TG 0.65 mmol/L。复查CT提示胰腺头颈部显示不清，胆总管末端变窄，继发上游肝内外胆管扩张，门脉海绵样变，腹盆腔大量积液。胃镜见食管下段轻度静脉曲张，胃窦后壁侧静脉曲张(见图1)。血管超声提示门静脉主干及肝内分支管腔纤细，闭塞可能，周围侧支形成，肺动脉CT提示左肺上叶、右肺下叶肺动脉栓塞。保守治疗效果欠佳。2020年9月5日造影提示门静脉远端和肠系膜上静脉交汇处可见长4 cm闭塞，予门静脉支架置入术。术后患者门脉高压得以解除，逐渐恢复至正常饮食，继续利尿、腹腔引流，患者腹围逐渐减小。2021年2月22日复查CT提示腹盆腔少量积液。考虑该患者乳糜腹水的根本病因在于胰腺炎所致的区域性门脉高压。

注：A：食管下段：曲张静脉；B：胃窦后壁：曲张静脉。

1.2 资料收集利用知网、万方、PubMed进行文献检索。对患者的临床资料进行收集整理。收集的资料主要包括原发病、胰腺周围并发症、发现腹水前内外科操作、发现乳糜腹水距AP发生的时间、腹水TG含量、治疗方式、治疗时间、预后等。

2 结果

2.1 一般情况20例患者中男11例，女9例，年龄(60.65±12.27)岁(39～80岁)。门脉高压组与非门脉高压组患者年龄分别为(65.75±6.08)岁及(59.38±13.22)岁，差异无统计学意义(P=0.367);男性占比分别为75.00%(3/4)、50.00%(8/16)，差异无统计学意义(χ2=0.808，P=0.591)，20例AP合并乳糜腹水患者的临床特点总结如表1所示。

表1 20例AP合并乳糜腹水患者的临床特点总结 Tab 1 Clinical characteristics of 20 cases of AP complicated with chylous ascites

续表1

2.2 临床特点

2.2.1 病因：19例患者的病因为SAP，其中门脉高压组的病因均为SAP，非门脉高压组有1例为反复发作的单纯胰腺炎，其余均为SAP，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 发现腹水前介入/外科操作：共有7例患者发现腹水前有局部清创/引流操作，其中门脉高压组1例行胰腺囊肿内引流+外引流，非门脉高压组有3例行外科胰腺周围坏死组织清创引流，1例行经胃壁胰腺周围坏死组织清创+内引流，1例行胰腺囊肿外引流，1例行胰腺囊肿内引流。

2.2.3 发现腹水距AP发生时间：患者AP发生至发现腹水时间为2～690 d，其中门脉高压组为35～690 d，非门脉高压组为2～450 d，时间短于门脉高压组，但差异无统计学意义(Z=-1.843，P=0.076)。

2.2.4 腹水TG水平：患者腹水TG水平为4.12～90 mmol/L，均高于血浆2～8倍，两组差异无统计学意义(Z=-0.735，P=0.556)。

2.2.5 合并症：(1)胰腺假性囊肿：20例患者中共有9例(45.00%)合并胰腺假性囊肿，其中门脉高压组中有2例(50.00%)，其中1例合并感染；非门脉高压组中有7例(43.75%)，其中2例合并感染，另有2例出现胰周坏死感染、1例出现胰周脓肿。两组假性囊肿发生率差异无统计学意义(χ2=0.051，P=1.000)。(2)血栓事件：门脉高压组有3例合并血栓(包括门静脉、肠系膜上静脉、肺动脉血栓)，非门脉高压组无血栓形成病例，差异有统计学意义(χ2=14.118，P=0.004)。(3)门静脉系统狭窄：门脉高压组有3例患者行影像学检查提示门静脉/脾静脉狭窄，非门脉高压组无门脉系统狭窄病例，差异有统计学意义(χ2=14.118，P=0.004)(见表2)。

表2 患者临床特点分析Tab 2 Analysis of clinical characteristics of patients

2.3 治疗方式及预后20例患者治疗至痊愈时间为3～240 d，其中门脉高压组7～240 d，中位时间为14 d，非门脉高压组为3～43 d，中位时间为15 d，两组差异无统计学意义(Z=-0.505，P=0.634)。两组均无死亡病例。

治疗方式主要分为以下6类：(1)9例经全肠外营养+生长抑素/奥曲肽+腹水引流治疗，其中8例治愈，恢复时间为3～43 d，平均12 d，另1例保守治疗4个月效果不佳，予门脉支架解除门脉高压后4个月恢复，治疗总疗程8个月。1例患者分别于5 d后复发，予胰腺坏死组织清创+全肠外营养+生长抑素后治愈，另1例6个月后复发，再次全肠外营养+生长抑素后治愈；(2)2例予无脂肠内营养配合肠外营养+生长抑素，分别于14 d、20 d后治愈，平均17 d；(3)5例予无脂肠内营养+腹水引流治疗，其中3例20～40 d后治愈，2例效果不佳，分别于第11天、27天改为全肠外营养+生长抑素治疗，在16 d、12 d后治愈。(4)2例予脾静脉/门静脉支架置入后恢复，平均恢复时间为2周。(5)1例在胆囊术中偶然发现，腹水量极少，未治疗3 d后自愈。(6)1例经外科胰周坏死组织清创+全肠外营养+生长抑素+腹水引流，6 d治愈。

门脉高压组3例(75.00%)通过置入支架解除门脉高压达到治愈，两组保守治疗治愈率分别为25.00%及93.75%，差异有统计学意义(χ2=9.453，P=0.013)。

3 讨论

乳糜腹水多根据其黄白色性状可考虑诊断，静置后分出乳酪样，无臭味，TG水平>1.25 mmol/L(高于血浆2～8倍)，无菌，苏丹红染色可见脂肪球，淋巴管核素显像或直接淋巴管造影可见造影剂进入腹腔。胰腺炎可出现胰周积脓，外观与乳糜腹水相似，且乳糜腹水外观并非均为典型的黄白色，单凭外观容易漏诊、误诊，仍需结合化验结果。

乳糜腹水的形成机制主要为：各种原因引起的胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞导致淋巴液回流障碍；来自肠道的淋巴液进入腹腔。引起乳糜腹水的主要病因包括：肝硬化门脉高压症、恶性肿瘤、结核、丝虫病等感染性疾病、外伤及手术创伤、先天性疾病、自身免疫病等，乳糜腹水在西方国家最常见的是腹部肿瘤及肝硬化，在发展中国家以结核病、丝虫病等传染性疾病为主，AP也是引起乳糜腹水的少见病因[10-11]。

乳糜池位于第1腰椎前面，胰腺位于第12胸椎至第2、3腰椎平面，位置毗邻，发生胰腺炎后，水肿的胰腺、假性囊肿、周围脓肿等可直接压迫淋巴管、引起淋巴管破裂或阻塞；另外渗出的炎性物质、胰酶等可腐蚀淋巴管，引起乳糜腹水。AP可导致脾静脉栓塞或闭塞，导致门静脉系统脾胃区局部高压状态，称为区域性门脉高压。门脉高压所致肝脏及胃肠淋巴液回流增多，淋巴管压力升高，引起胸导管内回流受限，导致淋巴管渗出或破裂，乳糜液进入腹腔形成乳糜腹水，门脉高压所致腹水多为漏出液，0.5%～1%为乳糜性[12]。刘揆亮等[13]报道了34例肝硬化门脉高压所致乳糜腹水病例。

本文两种不同机制引起乳糜腹水的患者，基础病均为SAP，引起乳糜腹水的多为SAP，也有报道患者单纯性胰腺炎后，胆囊切除术中偶然发现少量乳糜腹水[4]，推测AP引起乳糜腹水可能并不少见，少量乳糜腹水难以及时诊断，且对病情影响小，可自行吸收。发现腹水距胰腺炎发生时间、腹水TG水平等方面差异均无统计学意义，考虑二者临床特点相仿，早期单凭临床表现可能难以鉴别。

并发症方面，两组胰腺假性囊肿发生率相仿，门脉高压组血栓、门脉系统狭窄发生率明显高于非门脉高压组，推测门脉高压的发生机制主要是门脉系统血栓与狭窄所致的肝前性门脉高压。AP可合并血栓形成，最多见的是门脉系统血栓形成(portal venous system thrombosis，PVT)，肺栓塞及内脏血管栓塞少见。PVT指发生在门静脉主干或分支、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，PVT的形成主要与门静脉系统局部受压及血管周围炎症密切相关。PVT的危害主要包括肠壁水肿、肠功能障碍、胰源性门脉高压等，由于PVT早期症状不明显，常被忽视，后期出现门脉高压时已无法逆转，SAP中约30% PVT可出现自发再通[14]。换言之，SAP合并血栓、门脉狭窄并发症的患者更易区域性门脉高压，SAP早期需提高对血栓事件及影像学筛查，有助于早期发现、识别，避免形成不可逆的门脉高压并发症。

以往缺乏对胰腺炎合并乳糜腹水的认识及适当的处理措施，病死率高，近年随着医学诊治水平的提高，病死率明显降低。乳糜腹水的治疗除了积极治疗原发病外，主要治疗包括：(1)无脂、低脂饮食：中链脂肪酸经肠吸收后不经过淋巴管直接弥散入门脉系统，减少淋巴液形成，尤其对于SAP，早期肠内营养有利于减少肠道菌群易位、减少感染相关并发症和降低病死率，徐晓帆等[3]使用无脂肠内营养治疗SAP后乳糜腹水取得一定效果，但总体治疗周期较长，赵丙超等[15]使用富含中链三酰甘油(medium-chain triglyceride，MCT)肠内营养联合奥曲肽治疗乳糜性腹水取得良好疗效。(2)全肠外营养[16]：经静脉途径提供必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，同时可以抑制胃肠液分泌、减少淋巴液形成和流动。(3)生长抑素及其类似物[17]：抑制胃肠道激素释放，减少胃肠液、胰液的分泌，降低门脉压力，减少内脏血流、淋巴循环及肠道淋巴液生成。全肠外营养+生长抑素/奥曲肽方案在大多数乳糜腹水的诊治中取得良好效果，但长期禁食不利于患者肠道功能的维持，可能导致肠黏膜功能屏障破坏，肠道菌群失调，静脉导管感染等并发症。(4)胰周局部引流、腹腔引流：SAP常伴有胰周假性囊肿、胰周坏死物质积聚，有效引流可减轻压迫症状及炎症反应，具体包括经皮胰腺假性囊肿穿刺引流、内镜下经胃壁胰腺假性囊肿穿刺引流/胰腺坏死清创引流、外科胰周坏死组织清创引流等；对于腹水量大者进行腹腔穿刺引流可缓解腹胀、呼吸困难等症状，同时持续引流腹水可动态观察腹水性质，但腹水引流增加感染及脂肪栓塞的机会，需加强局部护理，避免导管相关感染，同时乳糜液的长期排放可导致大量的脂肪、蛋白质丢失，出现营养不良、电解质代谢紊乱等，需根据病情酌情排放腹水。保守治疗在非门脉高压患者中有肯定的疗效，但对于门脉高压引起的腹水，保守治疗可能效果不佳，需介入手段解除门脉高压方可治愈。