心脏计算机断层扫描与经食管超声心动图诊断左心耳封堵术后残余漏的对比研究

徐婧 陈传智 邢俊 王琦 王亮 张奇

卒中是非瓣膜性心房颤动（房颤）（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者最为常见且严重的并发症［1］。指南推荐口服抗凝药物作为房颤患者预防卒中的一线治疗，但临床仍存在相当一部分患者不能耐受抗凝或存在抗凝禁忌。既往研究显示，导致卒中的血栓90%以上形成于左心耳［2-3］。左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）作为一种从源头上阻隔房颤患者血栓形成部位的治疗方式在临床中应用日益广泛。多项研究已证明其在预防卒中发生的有效性不劣于口服抗凝药，并在安全性上具备更多的优势［4-6］。

L A AC术后密切的临床随访以及评估封堵器状态，对治疗的长期疗效及安全性至关重要。影像学方法评估封堵器位置、残余漏、内皮化程度、器械相关血栓等有助于判断器械置入效果及远期预后，特别是对于器械表面相关血栓的准确识别，有助于术后重启抗凝治疗以防止血栓栓塞事件的发生［7-8］。目前临床常用经食管超声心动图（ transesophageal echocardiography，TEE）对封堵器情况进行术后监测，但作为一种侵入性检查，患者普遍感受性差，甚至无法耐受，其结果判读存在一定的主观性［9］。

近年来，心脏计算机断层扫描（c a r d i a c computerized tomography，CCT）由于其无创性、患者感受性良好、较高的空间分辨率和三维评估能力等优点，正被更广泛地应用于LAAC术前评估及术后随访［10-11］。关于CCT与TEE两种检测方法在LAAC术后随访的作用比较报道较少，本研究旨在探讨两种检查方式在诊断LAAC术后封堵器残余漏中的作用及差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年4月至12月上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心脏内科共65例NVAF患者成功实施LAAC，其中54例完成术后6个月CCT及TEE随访的患者纳入本研究。入选标准：（1）年龄≤85岁；（2）LAAC术后6个月同时完成CCT及TEE检查；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）严重肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min · 1.73 m2）］；（2）存在对比剂过敏史；（3）存在食管狭窄或其他原因导致无法进行CCT或TEE检查。

1.2 LAAC及术后药物管理

在全身麻醉下使用TEE及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）指导，经房间隔穿刺将输送导管送至左心耳，使用猪尾导管行左心耳造影，测量左心耳开口最大直径和可用深度，结合TEE测量值选择合适型号及尺寸的封堵器［12］。将封堵器送至左心耳颈部展开，评估封堵效果后释放封堵器。

所有患者术后45 d内口服抗凝药治疗［13］，接受“房颤射频消融术+LAAC”一站式的患者抗凝药使用时间延长至术后3个月［14］，随后改为阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板药物口服治疗至术后6个月。根据指南推荐及患者的心血管危险因素个体化给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及他汀类药物等［15］。

1.3 随访影像学检查

（1）TEE：所有患者检查前需至少禁食6 h。应用仪器包括Epiq7C型彩色多普勒超声诊断仪（Philips IE），经食管超声探头（X7-2t，频率2～7 MHz）。患者取左侧卧位，在利多卡因胶浆进行食管局部麻醉后，超声探头缓慢经口插入，调整角度及深度获得完整连续的成像扫描。在0°、45°、90°及135°4个切面分别获得左心耳及封堵器图像，观察封堵器的位置、形态，是否有器械表面相关血栓形成。以彩色多普勒超声血流显像观察有无封堵器周边残余分流及心脏瓣膜反流程度。启动3D模式观察封堵器表面光滑程度及新生内膜覆盖情况。（2）CCT：所有患者检查前需至少禁食4 h，进行屏气和吸气训练。 所有操作均由同一位医师在同一台设备上实施。应用佳能320排螺旋CT（Aquilion ViSION，佳能医疗，日本）及Vitrea后处理工作站（Vital，佳能医疗，荷兰），采用volume模式扫描。探测器采集范围280 mm×0.5 mm/320 mm×0.5 m m（根据心脏大小范围调整），机架旋转时间275 ms/300 ms/320 ms，管电压100 kV，管电流250～900 mA。检查时患者取仰卧位，足先进入，双臂上举，胸壁连接心电导线。于肘前静脉埋置20 G套管针，使用Optivantage双筒高压注射器（Medtronic，Inc；USA，Cincinnati）经肘静脉注射非离子型对比剂（碘帕醇370 mgI/ml）40～70 ml，注射速度4.0～5.0 ml/s，再以同样速度注入0.9%氯化钠注射液30 ml。停顿8 s后，以1.0 ml/s速度注射25 ml对比剂并以1.0 ml/s速度注射0.9%氯化钠注射液25 ml。注射开始后行双期心电门控扫描，第一期采用阈值自动触发扫描，延迟45 s后以相同技术参数扫描第二期。

由2名对患者临床资料不知情的放射科医师实施图像后处理。选取最佳成像期相（30%～80%心动周期中自动选择重建）横断位容积图像。重建层厚0.5 mm，层间隔0.5 mm，中等锐利卷积核FC47方式以及自适应低剂量迭代技术重建，将重建图像上传后处理工作站。测量封堵器内、左心耳远端、左心房内及左心室心肌的衰减指数值（hounsfield unit，HU）。测量时避开封堵器金属骨架，测量3次并取其平均值。

1.4 研究终点

研究终点为两种随访影像学检查中的残余漏发生率，包括封堵器周围残余分流和内皮化不完全所致的封堵器跨膜漏。

TEE检查中，周围残余分流表现为封堵器边缘，左心房向左心耳内部的彩色血流显像（图1A）。在三维TEE中，器械表面不光滑，存在残余缝隙提示封堵器内皮化不完全（图1B）［16］。器械表面相关血栓表现为附着于封堵器表面、边界分明且区别于梳状肌的回声团块［17-18］。

图1 经食管超声心动图评估Watchman 封堵器残余分流和内皮化 A.残余分流（红色箭头所示）；B.封堵器内皮化不完全：器械表面不光滑且存在残余缝隙（红色箭头所示）

在本研究中，CCT采取双期扫描，考虑到周围残余分流存在时，CCT延迟扫描会使通过周围残余分流渗入的左心耳远端对比剂倒灌入封堵器内，干扰封堵器表面内皮化的诊断，故以首期扫描末封堵器内＜100 HU且封堵器内/左心房HU＜25%、封堵器表面无跨膜对比剂渗漏表现作为封堵器完全内皮化的评价标准（图2A）［11，19］。周围残余分流定义为封堵器边缘，左心房向左心耳内部有对比剂延迟充填（图2C）。器械表面相关血栓定义为附着于器械表面的低密度片状或团状充盈缺损。

图2 心脏计算机断层扫描评估封堵器残余分流和内皮化 A.Watchman封堵器完全内皮化，无封堵器跨膜漏（黄色箭头所示）；B.Watchman封堵器内皮化不完全，有封堵器跨膜漏（黄色箭头所示）；C.Watchman封堵器残余分流（黄色箭头所示）；D.Leftear 封堵器内皮化不完全

记录所有患者主要临床不良事件的发生情况，包括死亡、卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）、系统性栓塞、器械表面相关血栓、心脏压塞、大出血［出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义的出血积分＞3分］［20］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）统计软件分析所有数据。对计量资料采用均值±标准差描述（±s），正态性检验，符合正态分布的变量使用独立样本t检验，非正态分布的变量则用非参数检验。对计数资料采用构成比或［例（%）］描述，使用χ2检验进行比较。显著性检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

54例患者成功实施LAAC且完成术后6个月的CCT及TEE检查，其中Watchman封堵器47例（87.0%），Lef tear封堵器7例（13.0%）。所有入组患者的基线特征见表1。

表1 54 例入组患者基线特征

2.2 CCT与TEE两种检查手段对残余漏的诊断作用

54例患者均完成术后6个月的TEE及CCT随访并评估器械残余漏，包括周围残余分流及内皮化不完全所导致的跨封堵器膜漏。周围残余分流的检出率在CCT和TEE中分别为21例（38.9%）和15例（27.8%），在TEE检出的15例周围残余分流中，有2例CCT显示无周围残余分流，两种方法在周围残余分流检出率上差异无统计学意义（P=0.221）。由内皮化不完全所致的跨封堵器膜漏在CCT和TEE中的检出率分别为34例（63.0%）和12例（22.2%），在TEE检出的12例内皮化不完全中，有2例CCT显示器械内皮化完全，两种方法内皮化不完全检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。CCT检查显示有27例（57.4%，27/47）Watchman封堵器内皮化不完全及7例（100.0%，7/7）Leftear封堵器内皮化不完全，差异有统计学意义（P=0.038）。

2.3 术后6个月临床不良事件的发生率及CCT定义的器械内皮化不完全与器械内皮化完全组的基线特征对比

术后6个月随访时，有3例（5.6%）患者影像学检查发现器械表面相关血栓，无新发卒中、TIA、心脏压塞、大出血、系统性栓塞、死亡等严重临床不良事件发生。CCT定义的器械内皮化不完全组和器械内皮化完全组在身体质量指数、持续性房颤和合并糖尿病的比例差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组其他临床指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表2 CCT 定义的器械内皮化不完全组与器械内皮化完全组患者的基线特征对比

2.4 CCT与TEE检查对器械表面相关血栓及其相关残余漏的诊断效率

TEE及CCT同时诊断3例器械表面相关血栓，其中1例由两种检查同时发现器械内皮化不完全和周围残余分流；1例经CCT诊断为器械内皮化不完全，但TEE诊断为器械内皮化完全，两者同时发现周围残余分流；1例由两种检查同时检出器械内皮化完全但均未发现周围残余分流。3例器械表面相关血栓形成患者均在诊断后重启抗凝药物治疗，分别给予利伐沙班15 mg、20 mg及15 mg。

3 讨论

本研究在国内首次同时利用TEE和CCT两种影像学方法评估LAAC术后封堵器内皮化程度，结果显示，尽管临床并未发生严重不良事件，但LAAC术后6个月的器械残余漏发生率仍相对较高。对于LAAC术后封堵器残余漏，尤其是封堵器内皮化不完全导致的跨膜漏，CCT相较于TEE的检出率更高（63.0%）。研究中有3例（5.6%）患者发现器械表面相关血栓形成，其中2例由CCT诊断为器械内皮化不完全。

Qamar等［9］在LAAC术后2～5个月的102例患者中比较了CCT与TEE在评估封堵器残余漏方面的差异，结果显示，TEE诊断35例（34.3%）周围残余分流。其中100例患者接受了CCT检查， 发现52例（52.0%）器械残余漏，包括45例（86.5%）周围残余分流及7例（13.5%）器械内皮化不完全，表明CCT评估周围残余分流更加敏感且能分辨LAAC术后封堵器残余漏的原因（周围残余分流或器械内皮化不完全）。Sivasambu等［21］在46例房颤患者LAAC术后45 d的随访中发现，有4例患者行TEE检查显示器械内皮化完全，但经CCT检查发现器械内皮化不完全。本研究通过对比54例患者术后6个月随访的TEE和CCT检查结果发现，对于LAAC术后封堵器残余漏，尤其是封堵器内皮化不完全所致跨膜漏，CCT相较于TEE的检出率更高。

TEE是LAAC术后用于检测周围残余分流、器械表面相关血栓形成的常用影像学方法。尽管有文献提示可以通过观察三维TEE中封堵器表面光滑程度来评估器械内皮化，但由于缺乏量化指标、结果判读存在一定的主观性等问题，导致其在诊断器械内皮化方面应用受限［9］。CCT通过测量、比较封堵器内、左心耳远端、左心房内及左心室心肌的HU值，能更加客观、准确地评估封堵器内皮化程度［10，19，21-22］。既往研究表明，以左心耳≥100 HU或左心耳/左心房（HU）≥25%作为界值诊断左心耳封堵器残余漏，敏感度高达100%，特异度达66.7%［11，19］。封堵器残余漏分为周围残余分流和器械内皮化不完全两种情况，Lindner等［23］在LAAC术后6个月的CCT随访患者中，排除周围残余分流后，以左心房与左心耳（HU）比值≤50%作为器械内皮化不完全的诊断标准。在既往研究基础上，本研究纳入了同时存在周围残余分流的术后患者，在CCT操作过程中通过测量封堵器HU值、左心耳/左心房（HU）值以及同时观察有无跨封堵器膜对比剂渗漏表现以评估周围残余分流存在时的器械内皮化程度，较既往研究更大程度地发挥了CCT在LAAC后随访中的应用价值。

有动物研究提示，LAAC术后3 d，封堵器表面即开始形成纤维蛋白薄膜，90 d后封堵器表面基本被内皮和纤维结缔组织膜覆盖，人类和动物的封堵器内皮化进程相似，但速度更慢［24］。此外，不同类型的封堵器因结构不同，内皮化速度也存在差异［24-27］。与塞状封堵器（Watchman）相比，盘状封堵器（ACP，Lef tear）解剖上接近左上肺静脉和二尖瓣环，更易发生内皮化延迟。既往临床研究提示，封堵器内皮化延迟可能和糖尿病、永久性房颤、封堵器尺寸偏大有关［28］。本研究表明，CCT对器械内皮化不完全的检出率较高（63.0%），且和糖尿病、持续性房颤相关，与既往研究结果一致。此外，本研究中有7例（13.0%）患者使用了Leftear封堵器，术后6个月的CCT均检出器械内皮化不完全，这可能也是导致本研究残余漏检出率较高的原因之一。

通过有效的影像学方法准确诊断封堵器残余漏具有十分重要的临床意义。LAAC术后器械内皮化不完全可导致左心耳内部血流长期低速充盈，诱发器械表面相关血栓或全身血栓栓塞事件。Massarenti等［29］发现1例LAAC术后10个月的NVAF患者突发急性脑缺血事件，为器械内皮化不完全引起器械表面相关血栓所致。Prosperi-Porta等［30］报道1例77岁的老年女性，在LAAC术后1年发生多系统栓塞致死亡，尸检明确Watchman封堵器表面3 cm×2 cm大小的血栓处内皮化不完全。1例71岁老年女性在置入Amplatzer封堵器后5年随访时同时发现周围残余分流、封堵器内皮化不完全及器械表面相关血栓，且三者解剖位置基本一致，提示器械表面相关血栓形成与周围残余分流和内皮化不完全密切相关［31］。在本研究中，LAAC术后6个月随访的54例患者中，有3例患者同时经TEE和CCT诊断为器械表面相关血栓，其中2例器械表面相关血栓位置与残余漏位置相近，这3例患者均在随访检查前停用口服抗凝药物。尽管这3例患者未发生卒中及全身血栓栓塞事件，但均在器械表面相关血栓诊断后重新接受抗凝药物治疗。早期发现封堵器残余漏有助于临床医师及时调整药物治疗策略，减少LAAC术后血栓栓塞并发症发生的潜在风险。

本研究存在以下局限：（1）纳入的样本量较小，利用CCT诊断封堵器内皮化的界值标准仍需进一步探索验证；（2）随访次数少，只观察了单一随访节点的封堵器内皮化程度，未能进一步连续、动态地观察术后封堵器的内皮化进程；（3）研究中3例器械表面相关血栓形成患者重启抗凝治疗后的效果及封堵器残余漏进展有待进一步证实；（4）临床随访时间相对较短，特别是对于发现残余漏的患者，是否应当持续抗栓治疗及治疗时限等问题，仍有待于进一步研究探索；（5）尽管本研究提示CCT对于LAAC术后封堵器残余漏检出率高于TEE，但对于存在肾功能不全，尤其是eGFR＜30 ml/（min · 1.73 m2），或对比剂过敏史的患者，CCT检查有诱发肾功能恶化或过敏性休克的风险，仍需考虑TEE等替代方式。

总之，本研究结果提示，与TEE相比，CCT能更客观、量化地诊断LAAC术后封堵器残余漏并明确残余漏原因。鉴于LAAC术后封堵器残余漏与器械表面相关血栓形成相关，早期发现器械残余漏并调整抗凝药物方案具有重要的临床意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突