米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠疗效观察

张 婷

(罗山县人民医院生殖医学科，河南 罗山 464200)

子宫切口瘢痕妊娠是指胚胎在剖宫产术后子宫切口瘢痕位置生长，且胚胎全部或者局部位于子宫腔外，周围包裹纤维瘢痕组织和子宫肌层，易引起子宫部分出血、破裂，甚至对患者生命安全造成严重威胁[1]。子宫切口瘢痕妊娠是异位妊娠中较特殊的一种类型，同时也是剖宫产术后远期常见的并发症之一[2]。近年来，由于国内妊娠女性剖宫产率不断升高，子宫切口瘢痕妊娠发生率呈上升趋势。目前针对子宫切口瘢痕妊娠的治疗方法主要有急症治疗、手术治疗以及药物治疗。子宫切口瘢痕妊娠患者手术治疗过程中，子宫内大出血的发生率较高[3]，而且随着妊娠的发展，很可能导致大出血、子宫破裂等，对患者生命造成严重危害。超声检查是剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠诊断常用的一种方法，具有无创、操作便捷、经济实惠、诊断准确率高等特点，特别是经阴道超声检查诊断效果明显[4]。子宫切口瘢痕妊娠患者在妊娠初始阶段，由于部分血流丰富，绒毛膜处于发育初期，往往需要针对性药物保守治疗[5]。子宫切口瘢痕妊娠患者经过药物保守治疗后，可减小妊娠物体积，增加子宫浆膜层与妊娠物的距离，降低人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)水平[6-7]，血流信号也发生改变[8-9]。郭文玲等[10]研究发现，剖宫产术后子宫切口妊娠患者药物保守治疗结合宫腔镜手术治疗比结合传统清宫术可进一步提高临床治疗效果，且患者的手术时间及出血量显著降低，术后并发症发生率较小。但目前关于药物治疗联合超声引导下清宫术对剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者的疗效尚不明确。基于此，本研究旨在探讨米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术对剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者的治疗效果，以期为临床治疗子宫切口瘢痕妊娠提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年4月至2020年8月罗山县人民医院收治的84例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者为研究对象。病例纳入标准：(1)明确诊断为剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠；(2)病历资料完整；(3)意识清晰且沟通、表达能力均正常者；(4)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并器质性病变；(2)有严重心理疾病；(3)有精神疾病史；(4)患有凝血功能障碍或者免疫系统疾病、血液系统疾病；(5)合并恶性肿瘤者；(6)伴有认知功能障碍。根据治疗方法将患者分为对照组和观察组，每组42例。对照组：年龄23～39(26.35±1.23)岁，停经时间35～64(46.35±4.23)d，入院时血清β-hCG水平211.7～59 467.0(29 839.35±148.6)mU·L-1。观察组：年龄23～37(26.41±1.26)岁，停经时间33～64(46.29±4.18)d，入院时血清β-hCG水平165.5～42 549.0(21 357.3±27.2)mU·L-1。2组患者的年龄、停经时间、入院时血清β-hCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法对照组患者口服米非司酮(上海新华联制药有限公司,国药准字H10950202)50 mg，每日2次，连续治疗3 d为1个疗程。观察组患者在对照组患者治疗基础上首日给予甲氨蝶呤(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462)50 mg，肌内注射，然后停药2 d，3 d为1个疗程。2组患者治疗1个疗程后检查血清β-hCG水平，若血清β-hCG水平未降至入院时1/2～1/3，间隔5 d可重复疗程用药；当β-hCG水平降至入院时的1/2～1/3，行超声引导下清宫术。

1.3 观察指标(1)临床疗效：治疗后3 d，评估2组患者的临疗效果。显效：妊娠物全部清除，二维超声检查显示子宫前壁下段肌层厚度正常(厚度>3 mm)，未见并发症；有效：二维超声检查显示妊娠物全部清除，子宫前壁下段肌层厚度有所改善(厚度1～3 mm)；无效：二维超声检查显示妊娠物没有全部清除，子宫前壁下段肌层厚度<1 mm。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)生活质量：分别于治疗前及治疗后3 d，采用生活质量量表(short form 36 questionnaire，SF-36)评估患者的生活质量。SF-36包括生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度等，每个维度100分，分值越高表示患者生活质量越高。(3)子宫前壁下段肌层厚度、妊娠物(孕囊或包块)长径：治疗后3 d，使用经阴道二维超声检测2组患者子宫前壁下段肌层厚度、妊娠物长径。(4)记录2组患者瘢痕部位包块消失时间和住院时间。(5)不良反应：记录2组患者治疗期间不良反应发生情况，包括感染、阴道大量出血和失血性休克。

2 结果

2.1 2组患者临床治疗效果比较治疗后3 d，对照组患者显效17例(40.48%)，有效16例(38.10%)，无效9例(21.43%)，总有效率为78.57%(33/42)；观察组患者显效22例(52.38%)，有效18例(42.86%)，无效2例(4.76%)，总有效率为 95.24%(40/42)。观察组患者治疗后3 d的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.126，P<0.05)。

2.2 2组患者生活质量比较结果见表1。治疗前，2组患者SF-36中生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后3 d SF-36中生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3 d，观察组患者SF-36中生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者生活质量评分比较Tab.1 Comparison of scores of quality of life of patients between the two groups

2.3 2组患者子宫前壁下段肌层厚度和妊娠物长径比较结果见表2。治疗前，2组患者的子宫前壁下段肌层厚度和妊娠物长径比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后3 d的子宫前壁下段肌层厚度显著大于治疗前，妊娠物长径显著小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3 d，观察组患者的子宫前壁下段肌层厚度显著大于对照组，妊娠物长径显著小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者子宫前壁下段肌层厚度和妊娠物长径比较Tab.2 Comparison of the thickness of muscular layer of inferior anterior uterine wall and the long diameter of pregnancy of patients between the two groups

2.4 2组患者瘢痕部位包块消失时间和住院时间比较对照组患者的瘢痕部位包块消失时间和住院时间分别为(52.41±7.18)d和(24.63±4.17)d，观察组患者的瘢痕部位包块消失时间和住院时间分别为(36.84±7.72)d和(12.53±4.56)d。观察组患者的瘢痕部位包块消失时间和住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(t=9.571、12.690，P<0.05)。

2.5 2组患者不良反应比较治疗期间，对照组患者发生感染1例，阴道大量出血5例，失血性休克2例，不良反应总发生率为19.05%(8/42)；观察组患者发生阴道大量出血2例，不良反应总发生率为4.76%(2/42)。观察组患者的不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.087，P<0.05)。

3 讨论

近年来，剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠发生率呈上升趋势[11]。子宫切口瘢痕妊娠的发生与剖宫产期间子宫内膜受损产生的瘢痕密切相关，若卵泡位于瘢痕位置，滋养层细胞发育向子宫肌层入侵，导致绒毛与子宫肌层发生粘连及植入，甚至将子宫壁穿透[9,12]。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠确诊后，应及早终止妊娠，对病灶进行清除并控制出血，同时尽可能将患者生育功能保留下来。因此，积极研究子宫切口瘢痕妊娠有效的治疗方案对降低大出血的发生率、改善母婴结局具有重要意义[11]。

超声检查能够及时掌握子宫内瘢痕所处部位、瘢痕部位血流状况[13]，尤其是经阴道超声检查能够显示子宫内部回声改变、宫腔和局部肌层形态[14]。子宫切口瘢痕妊娠患者药物保守治疗常采用口服米非司酮、注射甲氨蝶呤等，药物治疗不会损伤正常细胞，且能够阻断二氢叶酸、蛋白质、RNA和DNA合成，从而导致胚胎发育停滞[15]。有研究发现，剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者药物治疗期间，结合彩色多普勒超声辅助治疗可进一步提高临床治疗效果[16]。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者初步药物治疗可使妊娠物坏死，然后在超声引导下实施人工流产手术或清宫术，能够降低并发症发生率和刮宫率，辅助效果明显[17]。

本研究结果显示，治疗后3 d，对照组和观察组患者的治疗总有效率分别为78.57%(33/42)、95.24%(40/42)；观察组患者治疗后3 d的治疗总有效率显著高于对照组，说明米非司酮和甲氨蝶呤药物治疗联合超声引导下清宫术对子宫切口瘢痕妊娠患者的治疗效果高于米非司酮联合超声引导下清宫术。本研究结果显示，2组患者治疗后3 d SF-36中生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度评分均显著高于治疗前；治疗后3 d，观察组患者SF-36中生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康维度评分均显著高于对照组；说明2种治疗方案均可提高子宫切口瘢痕妊娠患者的生活质量，且米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术对患者生活质量的改善更显著。

本研究结果显示，2组患者治疗后3 d的子宫前壁下段肌层厚度显著大于治疗前，妊娠物长径显著小于治疗前；治疗后3 d，观察组患者的子宫前壁下段肌层厚度显著大于对照组，妊娠物长径显著小于对照组；说明2种治疗方案均可明显改善患者前壁下段肌层厚度，减小妊娠物体积，且米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术的效果更显著。

米非司酮和甲氨蝶呤是剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠治疗常用药物，单一药物治疗降低患者血清β-HCG水平相对缓慢，从而使患病时间较长[17-18]。本研究结果发现，观察组患者的瘢痕部位包块消失时间、住院时间均显著少于对照组，不良反应总发生率显著低于对照组，说明米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术可显著缩短子宫切口瘢痕妊娠患者的瘢痕部位包块消失时间和住院时间，且不良反应发生率低。

综上所述，米非司酮和甲氨蝶呤联合超声引导下清宫术对子宫切口瘢痕妊娠患者的治疗效果好，可促进患者临床症状及早缓解，提高生活质量，且不良反应发生率低，值得临床应用。